Аннотация
Цель: Мы провели мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) bona fide* психотерапии для взрослых с расстройствами пищевого поведения (РПП).
Метод: были включены 35 РКИ с 54-мя прямыми сравнениями. Большинство РКИ включали участников с нервной булимией и/или компульсивным перееданием, в то время как только два РКИ включали участников с нервной анорексией, а три РКИ включали участников с неуточненным РПП.
Результаты: Результаты: у bona fide психотерапии было явное преимущество перед контрольной «ожидающей» группой. Bona fide психотерапия показывала лучшие результаты, чем не bona fide лечение; однако большинство из них нельзя назвать стабильными. Между bona fide когнитивно-поведенческой терапией (КПT) и bona fide не-КПТ не было никаких существенных различий, за исключением bona fide КПТ, приводящей к большему снижению психопатологии РПП. Этот результат мы получили при обследовании РПП, в основе которого первоначально лежит оценка поддерживающих факторов в соответствии с Моделью КПТ.
Выводы: Как правило, результаты показывают, что любая bona fide психотерапия будет одинаково эффективной. Хотя количество исследований остается скромным, мы надеемся, что по мере появления новых, руководства по лечению могут быть обновлены, и на основе фактических данных будет доступно больше вариантов лечения РПП.
Ключевые слова:
расстройства пищевого поведения; мета-анализ; психотерапия
Клиническое или методологическое значение этой статьи:
Практические рекомендации в настоящее время предполагают специфичность лечебных эффектов при расстройствах пищевого поведения (РПП), то есть то, что некоторые психотерапевтические методы обладают специфическими терапевтическими компонентами, которые приводят к наибольшей эффективности. Однако результаты этого мета-анализа показывают, что любая bona fide психотерапия будет одинаково эффективной. Принципы лечения взрослых с РПП нуждаются в обновлении для отражения общего взгляда на эффективность психотерапии.
Люди с диагнозом РПП испытывают психические и физические нарушения (Национальный институт здравоохранения и здравоохранения [NICE], 2004). Исторически, когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) была наиболее исследованным и рекомендованным лечением нервной булимии (НБ) и переедания (КРПП); Рабочая группа APA по расстройствам пищевого поведения, 2006; NICE, 2004). Национальные руководства по лечению обновлены в 2012 году (Йагер (Yager) и соавт, 2014) и теперь включают как КПТ, так и межличностную психотерапию (МПТ: Вилфлей (Wilfley) с соавт., 1993, 2002) в качестве основных подходов лечения НБ и КРПП. Эти рекомендации по лечению предполагают, что определенные методы лечения содержат специфические терапевтические компоненты, которые приведут к наибольшей эффективности для уменьшения симптомов РПП. Результаты нескольких мета-анализов по другим психическим расстройствам (посттравматическое стрессовое расстройство, депрессия, генерализованная тревога и паническое расстройство) не подтверждают теорию специфичности лечения (Бениш. Имел. Вамполд. 2008; Куижперс. ван Стратен. Андерсон) ван Оппен. 2008; Спилманс. Пасек и МсФалл. 2007). Эти мета-анализы согласуются с моделью общих факторов (Франк и Франк, 1993; Вамполд и Имел. 2015), которая предполагает, что психотерапия, предназначенная для терапевтического воздействия, действует аналогичным образом. Существует несколько предыдущих мета-анализов, которые изучают эффективность психотерапии при РПП, однако многие включают исследования с подростками и не-РКИ (Хей. Бакалтчук. Стефано, и Кашяп. 2009; Хей. Калудино. Тоуйз. и Абд Элбаки. 2015). В недавнем мета-анализе Спилманс (Spielmans) и соавт. (2013) синтезировали результаты 53 исследований с 77 прямыми сравнениями, чтобы определить, поддерживалась ли специфичность лечения среди психологических методов лечения НБ и КРПП.
Результаты показали, что: bona fide психотерапия превзошла не bona fide лечение; bona fide КПТ незначительно превзошла bona fide не-КПТ в отношении комбинированных первичных результатов (в период после лечения и только тогда, когда были объединены исследования НБ и КРПП), и полное лечение КПТ дало те же эффекты, что и КПТ с исключением некоторых активных компонентов. Авторы указывают на то, что результаты, показывающие, что КПТ превосходит не-КПТ, может быть связано с исследованиями, включающими различные измерения лечения, которые были в пользу КПТ. Спильманс и соавт. (2013) пришли к выводу, что их мета-анализ в целом поддерживает модель общих факторов психотерапии. Тем не менее, 53 исследования в мета-анализе Спильманса включали множество различных планов исследований (т. е. РКИ, не-РКИ, исследования элементов проекта, последовательный план эксперимента). РКИ считаются «золотым стандартом» метода оценки эффектов лечения, и результаты РКИ часто используются для определения рекомендаций видов лечения в национальных руководствах (Рабочая группа APA по расстройствам пищевого поведения, 2006; NICE, 2004; Йагер и соавт. 2014). Учитывая множество неконтролируемых исследований, достоверность результатов Спильманса и соавт. (2013) может быть ограничена. Исследователи показали, что неточности, которые могут возникать в результате неконтролируемых исследований, приводят к преувеличиваемым эффектам интервенций, в то же время препятствуя достоверности результатов, и компрометируя выводы о лечении (Хиггинс и Грин. 2011).
Текущий мета-анализ включает в себя только исследования с разработкой РКИ. В дополнение к включению не-РКИ, Спилманс с соавт. (2013) мета-анализ объединил психотерапевтические испытания со следующими различными характеристиками: (а) выборки детей, подростков и взрослых; (б) исследования со смешанными результатами (то есть участники одновременно получают другие вмешательства); и (c) участники c недостаточными признаками РПП диагноза или без него. Наконец, Спилманс с соавт. (2013) объединил все первичные и вторичные результаты в анализах. Хотя эти критерии включения привели к увеличению сферы исследований и сравнений, они также могли ограничивать достоверность результатов. Настоящее исследование направлено на то, чтобы избежать потенциальных конфликтов путем: (а) включения только схем РКИ, которые напрямую сравнивают bona fide психотерапию с условием контроля в списке ожидания или с не bona fide лечением; (б) рассмотрение только исследований со взрослыми с диагнозом РПП; и (c) отдельного составления отчетов для первичных (частота воздерживания, частота переедания и/или очищения и психопатология РПП) и вторичных (депрессивные симптомы, самооценка и межличностные проблемы) результатов.
Поскольку КПТ была наиболее исследованной и рекомендованной психотерапией для НБ и КРПП (Рабочая группа APA по расстройствам пищевого поведения, 2006; NICE, 2004; Йагер с соавт., 2014), мы также сравниваем эффекты bona fide КПТ с bona fide не-КПТ. Мы ожидаем, что bona fide психотерапия превзойдет контрольную «ожидающую» группу и не bona fide методы лечения. Мы ожидаем, что наши результаты будут соответствовать модели общих факторов (Франк и Франк, 1993; Вамполд и Имел. 2015), так что bona fide КПТ и bona fide не-КПТ дадут аналогичные эффекты.
Метод
Этот мета-анализ основан на предыдущем мета-анализе, который исследовал влияние групповой психотерапии на РПП (Гренон (Grenon) с соавт., 2017). Тем не менее, текущий мета-анализ отличается тем, что включает в себя как групповую, так и индивидуальную психотерапию для РПП, и в частности сравнивает эффекты bona fide психотерапии и не bona fide лечения. Размеры эффекта для групповой психотерапии РКИ взяты у Гренон и соавт. (2017), и размеры эффекта для индивидуальной психотерапии РКИ недавно получены для этого исследования.
Критерии включения и исключения
Следующие критерии включения и исключения были определены априори. Чтобы быть включенным, исследования должны: (а) быть опубликованы после 1979 года; (b) со взрослыми участниками (> 17 лет) с диагнозом РПП на основе критериев DSM-III, DSM-IV или DSM 5 (и пересмотренных версий); (c) включать по крайней мере одно психотерапевтическое вмешательство, которое считалось bona fide терапией (Вамполд (Wampold) с соавт., 1997); (d) bona fide психоотерапия сравнивалась с контрольной «ожидающей» группой или не bona fide лечением (например, потеря веса, самолечение, поддерживающая терапия или отсутствие директивной терапии); и (e) использовать модель РКИ.
Стратегия поиска
Систематический поиск литературы по электронным базам данных (PsyeINFO, MEDLINE, Кокрановский центральный регистр контролируемых испытаний) и реестру клинических испытаний (ClinicalTrials.gov) проводился отдельно для групповых и индивидуальных РКИ психотерапии.
Процедуры кодирования
В целях классификации лечения как bona fide КПТ, bona fide не-КПТ, bona fide психотерапии или не bona fide лечения, все исследования рассматривались и кодировались двумя аспирантами психологического факультета. В случае разногласий или неуверенности относительно типа лечения, включенного в РКИ, третий оценщик (G.A.T.) рассмотрел описания лечения, и три кодировщика пришли к согласию.
КПТ против не-КПТ
Вмешательства с когнитивным и поведенческим компонентами были классифицированы как КПТ. Вмешательство, которое содержало только поведенческие компоненты, было классифицировано как поведенческая терапия (ПТ).
Bona fide психотерапия против не bona fide лечения
Чтобы быть классифицированными как bona fide психотерапия, вмешательства должны были включать следующее, основанное на Вамполд с соавт. (1997) определение: (1) предоставлены терапевтом, прошедшим специализированное обучение методу и имеющему по меньшей мере степень магистра; (2) индивидуализированы и основаны на личных встречах на которых терапевт и клиент выстраивают взаимоотношения; и (3) иметь конкретные психологически обоснованные компоненты, содержащие по крайней мере два из следующих: (I) основанный на установленной школе или подходе к психотерапии; (II) имеет устоявшуюся теорию психологических изменений; (III) использует руководство по лечению; и (IV) описывает активные компоненты психотерапии.
Критерии оценки
Данные были получены для следующих показателей результатов после лечения, краткосрочного наблюдения (<6 месяцев) и долгосрочного наблюдения (> 6 месяцев). Основные результаты включали: уровень воздержнности; частота переедания и/или очищения, а также психопатология, связанная с РПП. Вторичные результаты включали: депрессивные симптомы, самооценку и межличностные проблемы.
Необходимая эффективность
Для вычисления величины эффекта для непрерывных результатов использовались хеджирование g (стандартизированная средняя разница). G-хеджирование приводит к более точной оценке величины эффекта, чем d-Коэна (Хиггинс и Грин, 2011), особенно для небольших исследований. Величины эффекта для дихотомических результатов были рассчитаны с использованием относительного риска (ОР). ОР сравнивает две группы по вероятности наступления результата. В текущем мета-анализе ОР> 1,00 указывает на более высокий уровень воздержанности для bona fide психотерапии. В анализах, сравнивающих bona fide не-КПТ, ОР> 1,00 указывает на более высокий уровень воздержанности для КПТ. Когда в исследовании сообщалось как о полных анализах, так и об анализе выборки «пациентов с начала лечения» при одном и том же результате, мы использовали данные последнего. Когда в результате исследования было выявлено более одного показателя (например, две шкалы психопатологии, связанной с РПП), величины эффекта были усреднены таким образом, чтобы в каждом исследовании была только одна величина эффекта (Боренштайн, Хеджес, Хиггинс, и Ротштайн, 2009; Куижперс. 2016). Была принята корреляция 1,00 между результатами, которая занижает точность суммарного эффекта. Величина эффекта 0,20 считалась «маленькой», 0,50 – «умеренной», а 0,80 – «большой» (Кохен, 1988). Эти индексы величины эффекта применяются к величинам эффекта между группами, а не к величинам внутригрупповых эффектов
Гетерогенность
Q-статистика и Хиггинс / 2 были использованы для оценки неоднородности размеров эффекта. Q-статистика исследует, является ли изменчивость размеров эффекта большей, чем можно было бы ожидать случайно, и Хиггинс/2 представляет долю общей изменчивости, которая находится за пределами ошибки отбора проб (Боренштайн с соавт., 2009). Когда показатель гетерогенности был существенным, мы исследовали степень влияния метода лечения (то есть групповой или индивидуальной психотерапии) существенным модератором. В Кокрановском справочнике по систематическим обзорам вмешательств (Хиггинс и Грин, 2011) рекомендуется проводить анализ в подгруппах, если включено не менее 10 исследований. Когда показатель гетерогенности был не незначительным, мы не проводили анализ регулирующих показателей из-за слишком малого количества исследований.
Мета-анализ
Модель рандомизированных эффектов была использована для составления данных об эффектах в разных исследованиях. Эта модель позволяет обобщать результаты за пределами исследований, включенных в мета-анализ, и предполагает наличие гетерогенности между исследованиями. Вдобавок, модель рандомизированных эффектов дает более консервативную оценку величины эффекта (Купер, Хеджес, и Валентайн, 2009). Три отдельных мета-анализа Р. Гренон и соавт. были проведены для межгрупповых эффектов: (1) bona fide психотерапия по сравнению с контрольной «ожидающей» группой; (2) bona fide психотерапия по сравнению с bona fide лечением; и (3) bona fide КПТ по сравнению с bona fide не-КПТ. Мета-анализ проводился для каждого результата после лечения, за время краткосрочного (< 6 месяцев) и долгосрочного (> 6 месяцев) наблюдения. Анализ чувствительности выводов был проведён для проверки устойчивости средней величины эффекта по отношению к первичным результатам. Это измеряет влияние любого исследования на совокупный эффект, вычисляя общий эффект после последовательного исключения каждого исследования. Расчеты и анализ величины эффекта рассчитаны в программе комплексного мета-анализа (C1ViA; Версия 3; Боренштайн, Хеджес, Хиггинс, и Ротштайн, 2005).
Предвзятость публикации
Для сравнений, которые включали не менее 10 исследований, мы исследовали систематическую ошибку публикации, наблюдая график воронки первичного показателя результата (Хиггинс и Грин, 2011). Когда наблюдалась асимметрия воронкообразного графика и существенный уклон публикации в соответствии с тестом Эггера, мы выполнили версию с произвольными эффектами процедуры обрезки и заполнения Дюваль и Твиди (Duval & Tweedie, 2000). С помощью этого метода мы выверили величину эффекта, чтобы скорректировать количество и координаты пропущенных исследований и их возможное влияние на первичный результат.
Качество исследования
Оценка качества всех включенных РКИ может быть найдена в Таблице I. Качество было оценено с использованием комплексной шкалы оценок (пункт 25) и шкалы оценки качества рандомизированных контролируемых испытаний и психотерапии (RCT-PQRS; Kocsis et al., 2010), Обобщенный рейтинг качества варьируется от одного (исключительно низкий) до семи (исключительно хороший) и учитывает шесть областей качества: (1) описание участников, (2) определение и предоставление лечения, (3) полное описание и высоко квалифицированные терапевты, (4) результаты оценки, (5) анализ данных и (6) назначение лечения. Корреляция между общим баллом по шкале RCT-PQRS (суммированные пункты 1-24) и суммарным рейтингом (позиция 25; Kocsis et al., 2010) высока, r = 0,88.
Результаты
Для получения подробной информации о следующем: поисковые термины и стратегии; блок-схема предпочтительных отчетов для систематических обзоров и мета-анализов (PRISMA); список литературы включенных первичных исследований; критерий исключения; исключенные исследования, подвергшиеся полному обзору, и причины их применения; первичные и вторичные показатели результатов; ссылки на результаты оценки; подробное описание не bona fide процедур; согласованность заключений различных исследований; и форест-диаграмма для показателей воздержанности после лечения, пожалуйста, смотрите дополнительный онлайн-материал.
Выбор исследования
По итогам поиска литературы было найдено 3464 результата (2793 после исключения дубликатов). Из них 2721 были исключены на основании названия и/или анотации. Рассмотрены полные тексты 72 исследований. Шестьдесят исследований были исключены, поскольку они не соответствовали критериям включения, что привело к 12 РКИ bona fide индивидуальной психотерапии. 23 РКИ bona fide групповой психотерапии включены в недавний мета-анализ (Гренон и соавт., 2017). В этот мета-анализ включены в общей сложности 35 РКИ с 54 сравнениями (характеристики включенных сравнений см. В таблице I).
Характеристики исследования
35 рандомизированных клинических исследований включали следующие сравнения: 23 bona fide психотерапевтических вмешательств против контрольной «ожидающей» группы, 17 bona fide психотерапевтических вмешательств в сравнении с не bona fide лечением и 14 bona fide КПТ против bona fide не-КПТ. Средний процент участников женского пола составил 99,27%. 10 РКИ сравнивали bona fide психотерапию с результатами контрольной «ожидающей» группы и предоставили отчёт только об анализе после лечения. 4 РКИ со сравнениями результатов, не включающими контрольную «ожидающую» группу, предоставили отчёт только об анализе после лечения. Средняя продолжительность наблюдения за оставшимися 21 РКИ в месяцах составила 10,62, и только 2 исследования включали наблюдение в течение 12 месяцев. 2 исследования включали участников с НА, 18 исследований включали участников с НБ, 18 исследований включали участников с КРПП, и 3 исследования включали участников с РПП без уточнений. Из 54 сравнений 41 включало КПТ в качестве bona fide психотерапии. 34 из 35 РКИ предоставили отчёт о количестве участников, которые бросили лечение и контрольной «ожидающей» группы. Средние показатели отсева были сопоставимы с bona fide психотерапией (17,51%, SD = 11,94; в диапазоне 0-53,13%; N = 45) и контрольной «ожидающей» группы (13,20 °), SD = 14,31; в диапазоне 0-50%; N = 17). Не bona fide терапия имела превышающий средний показатель отсева (29,12%, SD = 10,97; в диапазоне 0-45,83%; N: = 1, чем два других параметра (F (2,75) «= -7. (P = +0,001).
Сравнение 1 — bona fide психотерапии и контрольной «ожидающей» группы
После лечения.
Результаты сравнения 1 можно увидеть в таблице II. Bona fide психотерапия при РПП показала статистически значимо более высокий уровень воздержанности от переедания и/или очищения, оказала большее влияние на снижение частоты переедания и/или частоты очищения и превзошла ожидания в снижении психопатологии РПП в сравнении с контрольной «ожидающей» группой при последующей обработке. Общие показатели воздержанности для bona fide психотерапии и контрольной «ожидающей» группой после лечения составили 53,89% и 8,92% соответственно. Аналогичные результаты получены для вторичных результатов. Статистически значимые эффекты в пользу bona fide психотерапии по сравнению с контрольной «ожидающей» группой обнаружены для депрессивных симптомов и самооценки. Показатели улучшения межличностных проблем не были статистически. Показатель гетерогенности не был статистически значимым для каких-либо анализов, поэтому регулирующие показатели не анализировались. Один анализ, исключенный из исследования, не изменил статистическую значимость или направление каких-либо результатов. Последующий анализ для сравнения не проводился, так как участники из контрольной «ожидающей» группой не предоставили данных после обработки.
Сравнение 2 — bona fide психотерапия и не bona fide лечение
После лечения.
Результаты сравнения 2 можно увидеть в таблице III. Bona fide психотерапия показала статистически значимо более высокий уровень воздержаннности (51,13%) от переедания и/или очищения по сравнению с не bona fide лечением (40%). Однако не было обнаружено статистически значимой разницы между bona fide психотерапией и не bona fide лечением в снижении частоты переедания и/или очищения после лечения. Гетерогенность была статистически значимой как для воздержанности, так и для частоты переедания и/или очищения. Метод лечения не был статистически значимым регулятором воздержанности (межуровневые показатели Q = 1,32, df = 1, р = 0,225) или частоты переедания и/или очищения (межуровневые показатели Q = 1,89, df = 1, р = .169). Одним из вероятных объяснений неоднородности среди исследований являются различные виды не bona fide лечения (то есть самопомощь, бихевиоральная потеря веса, недирективная/поддерживающая терапия, диетологическое консультирование, самоконтроль), включенные в этот анализ. Слишком малое количество сравнений для какого-либо одного типа лечения сделало анализ регулятора невозможным. Анализ чувствительности выводов не изменил статистическую значимость или направленность каких-либо результатов. По сравнению с не bona fide лечением bona fide психотерапия привела к статистически большему снижению психопатологии РПП. Гетерогенность не была статистически значимой.
Дополнение
При краткосрочном наблюдении (<6 месяцев) не было статистически значимой разницы в показателях воздержанности между bona fide психотерапией и не bona fide лечением. Гетерогенность не была статистически значимой. Исключение Сафер (Safer) и соавт. (2010) приводят к статистически значимой разнице в показателях воздержанности в пользу bona fide психотерапии. Bona fide психотерапия показала статистически значимо большее снижение частоты переедания и/или очищения по сравнению с не bona fide лечением, однако, в результате исследования, проведенного Грило, Машеб, Вилсон, Гуергуиева и Вайт (2011), были получены результаты без статистически значимой разницы. Bona fide психотерапия привела к статистически значительно большему снижению симптомов депрессии по сравнению с не bona fide лечением, и не было обнаружено статистически значимого различия между bona fide психотерапией и не bona fide лечением R. Гринон и соавт. в уменьшении РПП психопатологии или улучшении самооценки. Гетерогенность не была статистически значимой для любого из этих анализов. Ни в одном исследовании не сообщалось результатах сравнения показателей проблем межличностного общения.
Сравнение 3 – bona fide КПТ и bona fide не-КПТ
Последующая обработка.
Результаты сравнения 3 можно увидеть в таблице IV. Не было статистически значимых различий между bona fide КПТ и bona fide не-КПТ по частоте воздержанности (58,92% и 48,15% соответственно), частоте переедания и/или очищения, депрессивных симптомов, самооценки или межличностных проблем. Гетерогенность не была статистически значимой для этих анализов, за исключением частоты. Однако из-за слишком небольшого количества сравнений (k = 5) анализы регулирующих показателей не проводились. Bona fide КПТ превосходила bona fide не-КПТ в снижении психопатологии РПП (g = .31, p <.001) в период после лечения. Эффект был небольшим, гетерогенность не была статистически значимой, и анализ, проведенный одним исследованием, не изменил эти результаты.
Дополнение
При краткосрочном (менее 6 месяцев) наблюдении не было статистически значимых различий между bona fide КПТ и bona fide не-КПТ по частоте воздержанности, депрессивным симптомам, самооценке или межличностным проблемам. Гетерогенность не была статистически значимой для этих анализов, за исключением самооценки. Анализы регулирующих показателей не проводились, так как было слишком мало сравнений (k = 4). Только в одном исследовании (Волф и Кроутер, 1992) сообщалось о частоте переедания и/или очищении при кратковременном наблюдении, и результаты были статистически значимыми в пользу поведенческой терапии (ПТ) по сравнению с КПТ. Bona fide КПТ превосходила bona fide не-КПТ в снижении психопатологии РПП (g = .24, p = .013) при краткосрочном (менее 6 месяцев) наблюдении. Эффект был небольшим, а неоднородность не была статистически значимой. Анализ, проведенный одним исследованием, не изменил эти результаты, за исключением симптомов депрессии. Исключение Tasca и соавт. (2006) приводят к статистически значимой разнице между bona fide КПТ и bona fide не-КПТ (в пользу КПТ) в улучшении симптомов депрессии. При длительном (более 6 месяцев) наблюдении не было статистически значимых различий между bona fide КПТ и bona fide не-КПТ для какого-либо результата. Гетерогенность не была статистически значимой для этих анализов, за исключением воздержанности. Для объяснения изменчивости между величинами эффекта для воздержанности, мы рассчитали эффекты для групповой психотерапии и индивидуальной психотерапии отдельно. Метод лечения не был статистически значимым регулятором абстиненции (между уровнями Q = 2,91, df = 1, р = 0,088). Один анализ, исключенный из исследования, не изменил статистическую значимость или направление какого-либо из этих результатов.
Предвзятость публикации
Одиннадцать анализов включали 10 или более исследований. Предвзятость публикации была обнаружена в двух анализах: (1) bona fide психотерапия против контрольной «ожидающей» группы в отношении наличия депрессивных симптомов (с учетом отсутствия одного исследования); и (2) bona fide психотерапия в сравнении с контрольной «ожидающей» группой в отношении показателей самоэффективности (с учетом отсутствия четырех исследований). После корректировки с помощью процедуры «извлечения и дополнения» общая величина эффекта для депрессивных симптомов и самоэффективности осталась незначительной. Таким образом, выводы являются надежными, даже если предполагается, что одно и четыре исследования отсутствуют.
Качество исследования
Средний показатель совокупности (пункт 25) составил 4,51 (SD = 1,22; диапазон = 2,7) из возможного диапазона от одного (исключительно низкий) до семи (исключительно хороший).
12 РКИ (34,3%) получили «средний» рейтинг (совокупный рейтинг 4), в то время как только 2 РКИ (5,7%) получили «исключительно хороший» рейтинг (совокупный рейтинг 7). См. Таблицу I для всех оценок омнибуса.
Обсуждение
Основная цель данного мета-анализа состояла в том, чтобы оценить эффект bona fide психотерапии для взрослых с РПП. По сравнению с условиями контрольной «ожидающей» группой, bona fide психотерапия дала превосходные результаты после лечения по сравнению с контрольной «ожидающей» группой с маленькими или большими величинами эффекта (диапазон g = .24 — .81). Участники, прошедшие bona fide психотерапию, в 5,64 раза чаще воздерживались от переедания и/или чистки кишечника, чем участники контрольной «ожидающей» группы. В среднем 2,2 (число, необходимое для лечения; NNT) индивида должны были подвергаться bona fide психотерапии (вместо «ожидающей» группы), чтобы еще один человек смог воздержаться в последующем лечении. Эти результаты согласуются с общими исследованиями психотерапии, в которых bona fide психотерапия более эффективна, чем условия контрольной «ожидающей» группы (Вамполд и соавт., 1997). По сравнению с не bona fide лечением участники, прошедшие bona fide психотерапию, имели в 1,41 раза больше шансов воздерживаться от переедания и/или чистки кишечника после лечения. Однако многие из существенных различий между bona fide психотерапией и не bona fide лечением не были достоверными после того, как из анализа были исключены отдельные исследования, и поэтому результаты следует интерпретировать с осторожностью. Значительная гетерогенность наблюдалась в отношении воздержанности и частоты переедания и/или очищения после лечения. Мы предполагаем, что это является результатом различий в фокусировке bona fide лечения. Например, в то время как все bona fide психотерапии довольно схожи в отношении эффектов включенных результатов, не bona fide методы лечения различаются по своей направленности (например, диетотерапия, поддерживающая терапия) и поэтому могут оказывать различное влияние на эти результаты. Большинство анализов других первичных результатов показали схожие результаты для bona fide психотерапии и не bona fide лечения. Эти данные противоречат мета-аналитическим результатам Спилманса и соавт. (2013), в которых bona fide психотерапия превосходила не bona fide лечение для комбинированных первичных результатов как до, так и после наблюдения. Вероятное объяснение этих противоречивых результатов заключается в том, что в отличие от обзора Спилманса и соавт., текущий мета-анализ включал только РКИ. Кроме того, мы не объединили первичные результаты и вторичные результаты.. Не bona fide методы лечения, включенные в этот обзор, могут содержать ключевые общие факторы (например, терапевтический альянс, внушение надежды, сочувствие терапевта, намерение быть эффективным), которые могут объяснить относительную эффективность этих вмешательств. Аналогичным образом, некоторые из bona fide процедур могут содержать также некоторые конкретные компоненты. Мы призываем исследователей продолжать исследовать bona fide методы лечения, чтобы можно было сделать четкие выводы для этих методов лечения. В настоящее время, основываясь на имеющейся литературе, мы рекомендуем, чтобы взрослые с РПП обращались к bona fide психотерапии для оптимизации результатов лечения, хотя мы признаем, что некоторые не bona fide интервенции в среднем могут быть столь же эффективными. Девять человек должны были бы проходить bona fide терапию вместо не bona fide терапии, чтобы еще один человек смог показать воздержанность в последующем лечении. Наша вторая цель состояла в том, чтобы выяснить, даёт ли bona fide психотерапия эквивалентные эффекты, сравнивая bona fide КПТ с bona fide не-КПТ. Bona fide психотерапия, независимо от направленности лечения (КПТ против не-КПТ), показала похожие результаты во все моменты времени. Тем не менее, в период после лечения (g = .31) и краткосрочного наблюдения (: c6 месяцев; g = .24) bona fide КПТ показала небольшие превосходящие эффекты в сторону улучшения психопатологии РПП по сравнению с bona fide не-КПТ. Одним из возможных объяснений этого вывода является то, что в большинстве (75%) исследований в качестве оценки использовался экзамен по расстройству пищевого поведения (EDE; Файрберн и Купер, 1993) и вопросник EDE (EDEQ; Файрберн и Беглин, 1994) для измерения психопатологии РПП. Эти критерии были разработаны для оценки когнитивных и поведенческих факторов РПП (Файрберн и Беглин, 1994; Файрберн и Купер, 1993). Например, опросники включают вопросы о желании испытуемых похудеть, страхе потерять контроль над едой и намеренно ли они ограничивают количество пищи, которую они потребляют. Таким образом, неудивительно, что на результаты влияют вмешательства ТОС. Bona fide КПТ и bona fide не-КПТ не различались по показателям депрессии, самооценки и межличностных проблем, которые являются механизмами, лежащими в основе переедания согласно межличностной модели (Вилфлей и соавт., 2002). Наши результаты согласуются с тем, что было продемонстрировано в исследованиях КПТ для депрессии. Например, Шапиро (Shapiro) и соавт. (1994) сравнили КПТ и психодинамическую ИТП для депрессии и не обнаружили различий между двумя методами лечения по восьми показателям результата, за исключением описания депрессии Бека (Шкала депресси Бека; Бек, Вард, Менделсон, Мок, и Эрбау, 1961), что привело к большему эффекту в пользу КПТ, лечения, также разработанного Беком, Раш, Шоу и Эмри (1979). Точно так же в мета-анализе Уи и Фри (1995) продемонстрировали, что изменения в поведении после психотерапии были связаны с уменьшением депрессивных симптомов, которые измерялись только по шкале депрессии Бека (Бек с соавт., 1961), но не по общим шкалам депрессии. Наши результаты аналогичны тем, о которых сообщалось в мета-анализе Спилманса и соавт. (2013) с одним исключением. Спилманс и соавт. обнаружили, что bona fide КПТ превосходит bona fide не-КПТ по комбинированным первичным результатам (включая воздержание, частоту переедания и/или очищения и психопатологию РПП) в последующем лечении. Авторы указали, что этот результат может быть связан с исследованиями, которые способствовали КПТ. Учитывая результаты текущего мета-анализа, по-видимому, не существует какого-либо явного преимущества bona fide КПТ по сравнению с другими bona fide и психотерапиями в улучшении показателей частоты воздержанности, переедания и/или очищения. В среднем, 9,3 человека (NNT) должны были бы получить bona fide КПТ (вместо bona fide не-КПТ), чтобы один человек воздержался от последующего лечения. В то время как в руководящих принципах лечения рекомендуются КПТ и ИПТ в качестве вариантов лечения первой линии (Рабочая группа APA по расстройствам пищевого поведения, 2006; NICE, 2004; Йагер с соавт, 2014), имеющиеся данные в литературе по РПП не указывают на то, что bona fide психотерапия явно лучше в лечении РПП, хотя КПТ может быть более эффективным в снижении психопатологии РПП, определяемой КПТ. Определение конкретных факторов, ответственных за психотерапевтические изменения при РПП, выходит за рамки нашего исследования. Тем не менее, предшествующие мета-анализы, в которых рассматривались эффекты как общих (т.е. объединения, достижения цели, ожиданий и т.д.), так и специфических (т.е. различий между типами лечения, соблюдением протокола, конкретными ингредиентами и т.д.) психотерапевтические факторы для других психических расстройств (см. Эйм и Вамполд, 2001; Балдвин и Имел, 2013; Белл, Маркус, и Гудлад, 2013; Норкросс, 2011; Вамполд с соавторами, 1997; Вебб, ДеРуби, и Барбер, 2010) указали, что эффекты, произведенные общими факторами, были намного больше, чем произведенные конкретными факторами. Необходимы дополнительные исследования в области РПП, чтобы повторить эти выводы относительно общих факторов; однако мы предполагаем, что результаты будут аналогичны результатам с РПП. Например, в отношении альянса мета-анализ Грейвс (Graves) и соавт. (2017) указал, что раннее улучшение симптомов было связано с последующим уровнем терапевтического альянса, и что предыдущий уровень альянса был связан с последующим улучшением симптомов у людей с РПП. Следствием этих результатов для лечения РПП является то, что терапевты, имеющие опыт в любой bona fide психотерапии РПП, могут эффективно лечить людей. Таким образом, рекомендация только одной или двух bona fide психотерапий для людей с РПП, как это делается в некоторых руководствах по лечению, может не соответствовать совокупным данным мета-анализа. Включение более широкого диапазона bona fide психотерапии в качестве вариантов лечения предоставит людям с РПП больше вариантов лечения. Некоторые утверждают, что для улучшения результатов необходимо учитывать общие или контекстуальные факторы при проведении лечения (Вамполд и Имел, 2015). Например, терапевт может: (а) адаптировать лечение к культуре и ценностям пациента; и (б) развивать и поддерживать терапевтический альянс (Вамполд и Имел, 2015).
Ограничения и будущие направления
Многие из анализов в этом исследовании включали небольшое количество сравнений, и были недостаточно значимыми для выявления различий или проведения значимых анализов регулирующих показателей. Небольшое количество сравнений также могло повлиять на чувствительность результатов анализа. Например, исключение некоторых сравнений, которые приводят к другому выводу, могло произойти из-за их больших размеров выборки по сравнению с другими сравнениями в анализе. Таким образом, результаты следует интерпретировать с должной степенью осторожности. По мере появления новых исследований число сравнений, необходимых для этих анализов, будет увеличиваться, эффективность анализов будет улучшаться, и можно будет оценивать влияние важных регулирующих показателей (то есть, тип bona fide лечения, диагноз РПП). Существует потребность в большем количестве РКИ для bona fide психотерапии при НА, однако высокие показатели отказа от лечения, низкие показатели набора и приблизительно 40% отсева затрудняют завершение таких испытаний (Хальми, 2008). Кроме того, более половины (53%) bona fide и не bona fide сравнений включают в себя bona fide психотерапию. Мы призываем исследователей продолжать исследовать все виды bona fide психотерапии при РПП, для возможности обновить руководства по лечению и предоставить больше вариантов лечения на основе фактических данных для лиц с РПП. Хотя мы оценивали качество всех включенных РКИ, мы напрямую не изучали влияние общего качества или отдельных качественных элементов (то есть, надежности исследователя, надежности терапевта и т.д.) на величину эффекта. Мы рекомендуем в будущем исследовать качество РКИ при РПП и сообщать о влиянии качества на величину эффекта. В текущем мета-анализе использовалась другая процедура кодирования для КПТ по сравнению с bona fide психотерапией, отличной от КПТ, чем у Спилманса и соавт. (2013), что может привести к разным результатам. Например, в текущем исследовании поведенческая терапия без когнитивного компонента и когнитивная терапия без поведенческого компонента не были обозначены как КПТ. Категоризация типов психотерапии — это то, что часто упускается из виду в исследованиях психотерапии, но должно учитываться в будущем. Наши данные получены из опубликованных исследований (за исключением одной диссертации; Аллен, 1997), а систематическая ошибка публикаций выявлена в двух анализах. Чтобы улучшить результаты будущих мета-анализов, мы предлагаем зарегистрировать все испытания, опубликовать протокол, а все результаты должны отображать в рецензируемых журналах в соответствии со стандартами CONSORT (Объединенный стандарты отчетности исследований). Наконец, как и в случае с исследованиями РПП в целом, мужчины и другие этнические группы были недостаточно представлены.
Вывод
В целом, результаты этого мета-анализа показывают, что bona fide психотерапия эффективна при лечении РПП. В то время как bona fide психотерапия и не bona fide лечение дали схожие результаты для многих результатов, bona fide психотерапия превзошла не bona fide лечение по нескольким результатам, хотя последние результаты могут быть нестабильными. До тех пор, пока не будут проведены дальнейшие исследования и не будут сделаны более точные выводы, мы рекомендуем людям с дианозом РПП bona fide психотерапию в качестве варианта лечения первой линии. По мере появления новых исследований, касающихся не bona fide лечения, станет возможным определить, дают ли какие-либо из этих вариантов лечения (например, самопомощь, поддерживающая терапия, поведенческая потеря веса) результаты, эквивалентные или превосходящие результаты bona fide психотерапии. Наши результаты согласуются с моделью общих факторов, в которой bona fide психотерапия, независимо от ориентации лечения, дала аналогичные эффекты. Терапевтический альянс является наиболее исследованным общим фактором в исследованиях психотерапии (Уиберс и Куижперс, 2015). Тем не менее, необходимы дополнительные исследования, чтобы определить механизмы, с помощью которых альянс и другие общие факторы влияют на терапевтические изменения в исследованиях лечения РПП. Будущие исследования должны быть направлены на то, чтобы позволить выявлять и оперировать ключевыми общими и специфическими факторами при лечении пациентов с РПП для изучения причинно-следственных связей с результатами. Наше заключение в настоящее время соответствует выводу Вамполда (2005), который утверждает, что проведение bona fide психотерапии является более важным, чем то, какая именно bona fide психотерапия проводится.
Финансирование
Эта работа была поддержана Канадским институтом исследований в области здравоохранения (CIHR) института нейронаук, психического здоровья и зависимости под ссылочным номером FRN 134906.
bona fide* психотерапия – тщательная, добросовестная психотерапия.
Источник — Исследования психотерапии, 2019 Том. 29, № 7-8, 833-845, https://doi.org/10.1080/10503307.2018.1489162