У НАШЕГО БЛИЗКОГО ЧЕЛОВЕКА РАССТРОЙСТВО ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ. КАК ЭТО СВЯЗАНО С ГОЛОВНЫМ МОЗГОМ?
Хотя люди с расстройствами пищевого поведения и испытывают трудности с нормальным питанием, это является только частью проблемы. Расстройства пищевого поведения — это расстройства, которые влияют на мышление, настроение, поведение и отношения. На сегодняшний день мы убеждены в том, что проблема частично связана с тем, как наш мозг обрабатывает информацию об окружающей среде и собственном теле.
МОЖНО ЛИ УСТРАНИТЬ ЭТУ ПРОБЛЕМУ?
Да. При соответствующей помощи со стороны специалистов и членов семьи данные проблемы с обработкой информации могут быть учтены и изменены к лучшему – и даже полностью нормализованы. Мозг удивительно хорош в обучении и развитии в условиях поддерживающей среды, тренировки навыков, психотерапии и хорошего физического здоровья. Более того, многие черты, которые делают человека уязвимым по отношению к расстройству пищевого поведения, очень полезны и ценны для него в процессе выздоровления и поддержания здоровья.
ЧТО НЕ В ПОРЯДКЕ С МОЗГОМ, КОГДА У ЧЕЛОВЕКА РАССТРОЙСТВО ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ?
Наши знания расширяются по мере того, как мы получаем больше информации о функционировании и развитии мозга. Зачастую юноша или девушка с раннего детства обладают определенными особенностями, которые не касаются еды или питания, но являются ранними признаками уязвимости к расстройству. Оглядываясь в прошлое, большинство семей вспомнят, что пациент даже в младшем детском возрасте обладал одной или несколькими из следующих черт: тревожность, чувствительность, склонность к навязчивости, перфекционизм, импульсивность, трудности с успокоением. Эти личностные черты могут указывать на отличия в функционировании мозга, которые подвергают молодых людей особому риску развития расстройств пищевого поведения.
Также могут присутствовать отличия в том, как мозг некоторых молодых людей реагирует на недостаточное питание. К сожалению, если эти индивиды перестают есть достаточно для того, чтобы обеспечить потребности роста или уровень активности, ограничение питания может привести их к значительным изменениям в мозге. После запуска последних юноше или девушке может быть тяжело «прийти в норму» без посторонней помощи. В связи с тем уникальным способом, которым мозг и тело человека реагируют на ограничение питания, чем дольше они недостаточно питаются, тем труднее становится снова есть нормально. У некоторых молодых людей также запускается цикл откладывания приемов пищи, переедания и очищения.
Ученые пока не имеют ответов на все вопросы, но принято считать, что расстройства пищевого поведения связаны с нарушениями в проводящих путях головного мозга. Возможны несколько вариантов неправильного функционирования, но известно, что задействованы проводящие пути, отвечающие за настроение, эмоции, вознаграждение, память, страх и внимание.
Подростково-юношеский возраст – время колоссальных физических, эмоциональных и социальных изменений, а также развития в сторону обретения независимости. Для тех, кто испытывает проблемы с негибким мышлением или контролем побуждений, этот переходный период может быть сопряжен с особыми трудностями. Это может превратить подростковый возраст в период уязвимости, когда нормальное развитие мозга может быть нарушено. Такая уязвимость требует неотложного и как можно более раннего обращения к нарушенному поведению и мышлению, чтобы избежать труднообратимых изменений в мозге, которые могут повлечь за собой пожизненные последствия для мышления, чувств и поведения индивида.
ОТКУДА МЫ ОБ ЭТОМ ЗНАЕМ?
Последние исследования с использованием методов нейровизуализации, когнитивного тестирования и изучения работы нервных клеток головного мозга задействовали новые технологии для того, чтобы выявить некоторые из ключевых мозговых механизмов, проводящих путей и химических сигналов (нейромедиаторов), лежащих в основе расстройств пищевого поведения. В то время как индивидуальных путей развития расстройств пищевого поведения множество и они могут отличаться у разных людей, основные сходства в мышлении и поведении, наблюдаемые у пациентов с РПП, по всей видимости, указывают на похожие мозговые нарушения.
ПОЧЕМУ МОЙ РЕБЕНОК НЕ ПОНИМАЕТ, ЧТО ЭТО БОЛЕЗНЬ?
Семьям очень важно понимать, что их близкий человек находится в измененном состоянии, даже если в остальном он кажется достаточно ясно и здраво мыслящим. Мозг – это сложная сеть, состоящая из разных систем, и одна из них может неправильно функционировать, не задевая при этом другие. Людям с нарушенным пищевым поведением часто удается получать отличные отметки в школе и хорошо справляться со своей работой. Нередко пациенты яростно спорят по поводу причин своего поведения, будучи убежденными в том, что им не нужно есть, набирать вес или начинать лечение. Это недостаточное осознавание часто улучшается в процессе лечения.
ПОЧЕМУ ПАЦИЕНТЫ УБЕЖДЕНЫ В ТОМ, ЧТО У НИХ ЕСТЬ ЛИШНИЙ ВЕС, ЕСЛИ НА САМОМ ДЕЛЕ ЭТО НЕ ТАК?
Переживание себя «толстым», пожалуй, наиболее загадочный симптом расстройств пищевого поведения, до сих пор остающийся мало изученным. При том что социокультурные влияния предположительно играют определенную роль, касающиеся образа тела симптомы настолько устойчивы даже у страдающих нервной анорексией лиц с крайне пониженным весом, что это вызывает вопрос о возможной биологической причине расстройств. То, насколько большими мы себя чувствуем, зависит не только от наших физических ощущений, но и от наших убеждений, воспоминаний и эмоций. Возможно, эта информация неправильно обрабатывается мозгом. Действительно, последние нейровизуализационные исследования чаще всего указывают на измененную работу теменной и смежных с ней областей головного мозга, которые, как известно, регулируют восприятие тела.
Последние работы, посвященные тому, как пациенты с расстройствами пищевого поведения ощущают температуру тела и сердцебиение, также указывают на проблемы с восприятием собственного тела, что может вносить определенный вклад в расстройство.
На сегодняшний день относительно мало исследований было посвящено возможному биологическому вкладу в формирование образа тела у людей с РПП, таким образом, в этой области остается больше вопросов, чем ответов.
КАК ВЫ УСТРАНЯЕТЕ МОЗГОВЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ РАССТРОЙСТВАХ ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ?
Мозг непрестанно обучается и изменяется. Восстановление здорового питания и веса наряду с психотерапией, развитием навыков и поддерживающей средой могут способствовать ослаблению или исчезновению симптомов нарушенного пищевого поведения.
Хотя многие основные черты, присущие с детства, например, перфекционизм или тревожность, могут по-прежнему существовать после выздоровления, они зачастую контролируемы, либо же поддаются коррекции с помощью определенной разновидности психотерапии или медикаментозного лечения.
В некоторых случаях, особенно у лиц с нервной булимией, лекарства могут способствовать выздоровлению. Хорошие новости заключаются в том, что большинство пациентов с расстройствами пищевого поведения, даже в достаточно тяжелых случаях, могут исцелиться и вести в дальнейшем здоровую и плодотворную жизнь. Чем более ранним будет вмешательство, тем выше шансы на успех, но надежда на успешное выздоровление есть всегда.
СУЩЕСТВУЕТ НЕСКОЛЬКО ВИДОВ РАССТРОЙСТВ ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ. УЧАСТВУЮТ ЛИ ПРИ ЭТОМ РАЗЛИЧНЫЕ МОЗГОВЫЕ НАРУШЕНИЯ?
На сегодняшний день этот вопрос обсуждается. Нам известно, что существует взаимосвязь между различными расстройствами пищевого поведения, поскольку с течением времени высокий процент людей «пересекает границу» между ними. По всей видимости, при всех расстройствах пищевого поведения задействованы аналогичные области мозга, но, в тоже время, в этом скорее всего участвуют разные механизмы и проводящие пути. Исследования того, как взаимосвязаны различные расстройства, пока что находятся на начальном этапе. На данный момент нам известно об изменениях в мозге при нервной анорексии больше, чем об изменениях при других расстройствах.
КАКИЕ ЧАСТИ МОЗГА ЗАДЕЙСТВОВАНЫ ПРИ РАССТРОЙСТВЕ?
Особый интерес, особенно в случае нервной анорексии, представляют два проводящих пути головного мозга. Это лимбический и когнитивный пути. Оба влияют на аппетит, эмоции и мышление. Лимбический путь включает несколько областей головного мозга, в том числе миндалевидное тело, островковую долю, вентральную часть полосатого тела, вентральные зоны передней поясной коры (ППК) и орбитофронтальную кору (ОФК). Эти области, как предполагается, помогают людям замечать то, что является важным и вознаграждающим, и соответствующим образом на это реагировать.
Когнитивный путь участвует в решении о том, на что обратить внимание, как построить планы, чего избегать и каким образом себя контролировать. В этой сети задействованы следующие части мозга: гиппокамп, дорсальные зоны передней поясной коры (ППК), дорсолатеральная префронтальная кора (ДЛПФК) и теменная кора. К примеру, исследования по визуализации мозга показали, что баланс между этими путями у людей с нервной анорексией ограничительного типа может отличаться, таким образом, они будут склонны беспокоиться о планировании, самоконтроле и долгосрочных последствиях, испытывая трудности с наслаждением ближайшими вознаграждениями.
Мы знаем, что голодание и потеря веса оказывают мощное воздействие на тело и мозг. Недостаточное питание влияет на способность мозга думать, управлять эмоциями и обрабатывать информацию, исходящую от окружающей среды. Истощение часто усиливает личностные черты и образ мышления, присущие человеку. Недостаточное питание может привести к изменениям в развитии мозга даже после того, как человек восстановил нормальное питание и вес. Нам также известно, что мозг реагирует и влияет на гормональную и другие системы организма, получающие недостаточное питание. Еда безусловно играет важнейшую роль; одной из наиболее насущных задач начального периода лечения и ухода является восстановление нормальной массы тела пациента вместе с достаточным дневным рационом питания. Мозг голодающего человека не может излечиться.
ПРИВОДЯТ ЛИ ДИЕТЫ К РАССТРОЙСТВАМ ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ?
Наверное, более правильным будет сказать, что реакция человека на диету может вскрыть расстройство пищевого поведения. Большинство детей и подростков могут соблюдать диету, а потом возвращаться к своему обычному пищевому поведению. Когда две девушки вместе решают сбросить пару килограммов и при этом одна из них сдается спустя неделю, а другая не только продолжает, но и становится слишком худой и одержимой, то вполне вероятно, что разница между ними заключается в различных реакциях их мозга в ответ на недостаточное питание. Та из них, которая заканчивает диету, откликается на биологическую потребность в нормальном питании. Нейровизуализационные исследования указывают на то, что пациенты с нервной анорексией способны игнорировать срочные сигналы мозга, призывающие поесть, перед которыми не может устоять большинство людей. Также существуют доказательства того, что пациенты с нервной анорексией могут ощущать меньшее вознаграждение от еды, а при недоедании чувствовать некоторое ослабление тревоги.
МОЙ СЫН СТЫДИТСЯ ТОГО, ЧТО У НЕГО РАССТРОЙСТВО ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ, ПОСКОЛЬКУ ВСЯ ИНФОРМАЦИЯ, КОТОРУЮ ОН СЛЫШИТ ИЛИ ЧИТАЕТ, КАСАЕТСЯ ДЕВУШЕК.
Заболеваемость расстройствами пищевого поведения среди девушек выше, чем среди парней, в первую очередь это касается нервной анорексии и нервной булимии. Между тем, это не означает, что заболевания у пациентов-мужчин менее тяжелы. Как и в случае с другими болезнями, например, сердечно-сосудистыми заболеваниями или аутизмом, которым чаще подвержены мужчины, нет причин относиться к расстройствам пищевого поведения как к проблемам, актуальным только для одного пола.
В подростковом возрасте дети мужского и женского пола развиваются по-разному. Девочки и мальчики испытывают разные изменения в гормональной системе организма, что соответственно влияет на обмен веществ и форму тела. Например, эстроген влияет на химические соединения в мозге, такие как серотонин, который, в свою очередь, мощно воздействует на аппетит и эмоции. Пубертат сопровождается резкими изменениями в определенных участках мозга, что может вносить свой вклад в чрезмерное беспокойство и заостренный перфекционизм. Изменения в теле также приводят к переменам во взаимодействии с окружением: девочек склоняют к соблюдению диеты, а мальчиков – к поддержанию спортивной формы. Романтические увлечения и социальное давление также приводят к стрессовому воздействию на головной мозг.
Лечение и парней, и девушек включает в себя восстановление функционирования мозга, создание поддерживающего окружения и предоставление качественных услуг в сфере охраны психического здоровья.
КАК БЫТЬ С ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ?
При расстройствах пищевого поведения «лекарством является еда». На сегодняшний день не существует психотропных препаратов, которые лечат расстройства пищевого поведения, но некоторые медикаменты могут облегчить отдельные симптомы или помочь справиться с сильным стрессом на определенных стадиях лечения. К тому же, поскольку многие люди наряду с РПП страдают другими нарушениями, они могут принимать психотропные лекарственные средства.
МЫ ВОСПИТЫВАЛИ СВОИХ ДЕТЕЙ ОДИНАКОВО: ПОЧЕМУ У ОДНОГО ИЗ НИХ РАЗВИЛОСЬ РАССТРОЙСТВО ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ, А У ДРУГОГО – НЕТ?
Мозг всех людей, включая однояйцевых близнецов, развивается уникальным образом. Начиная с пребывания в материнской утробе, мозг подвергается воздействию гормонов, питания и приобретаемого опыта. Повлиять может даже воздействие вирусов. К примеру, нам известно, что рождение в определенное время года или в паре с близнецом противоположного пола способно повлиять на риск приобретения РПП. В то время как два человека могут родиться с одинаковой предрасположенностью к расстройствам пищевого поведения, множество факторов способно повлиять на то, кто из них и в какой форме заболеет расстройством. Мы также знаем о том, что каждый человек рождается со склонностью к каким-либо личностным чертам, таким как перфекционизм или тревожность, которые свойственны человеку на протяжении всей жизни и, судя по всему, связаны с риском развития РПП. Два сиблинга (братья или сёстры) могут иметь очень разные реакции на одну и ту же ситуацию, например, кризис в семье, что указывает на присущие им в течение жизни черты. Оба могут быть встревожены событием, но один из них успокоится после исчезновения угрозы (тревога как состояние), а другой может оставаться тревожным независимо от ситуации (тревожность как черта).
НАША ДОЧЬ ОЧЕНЬ ХОРОШО УСПЕВАЕТ В ШКОЛЕ. КАЖЕТСЯ, ЭТО ЕДИНСТВЕННОЕ, ЧТО ИМЕЕТ ДЛЯ НЕЕ ЗНАЧЕНИЕ.
Люди с расстройствами пищевого поведения часто обладают навязчивыми чертами. Это может быть хорошо в тех случаях, когда помогает в выполнении школьных заданий или другой кропотливой работы, или плохо, когда ограничивает действия человека или делает его повседневную жизнь неприятной. Другими распространенными чертами являются выраженное чувство справедливости, следование правилам, забота о других и тревога о будущем. Поскольку эти качества обычно высоко ценятся в обществе, оправившиеся от расстройств пищевого поведения люди зачастую достаточно успешны в карьере, отношениях и других увлечениях.
НАШ СЫН, ДОЛЖНО БЫТЬ, ГОЛОДЕН, НО ОН ЭТО ОТРИЦАЕТ. ЧТО ПРОИСХОДИТ?
По мнению здоровых людей, аппетит работает очень просто: ешь, когда голоден, прекращай, когда сыт. На самом деле, аппетит сложно устроен: в нем задействованы не только ощущения, но и эмоции, гормоны, уровень питательных элементов в крови – и все это согласуется головным мозгом, у которого есть и другие конкурирующие функции. Играет свою роль история отношений человека с едой, а также вкус пищи и ее доступность.
Люди с расстройствами пищевого поведения могут также иметь нарушения аппетита. По-другому ощущается голод, по-другому ощущается сытость, а поглощение еды меньше необходимого на самом деле может успокаивать и облегчать тревожные и депрессивные чувства у молодых людей с данной предрасположенностью.
Чтобы исследовать это явление, ученые изучили реакцию мозга на сладкие напитки у людей с нервной анорексией и сравнили ее с реакцией остальных людей. В обеих группах язык ощущал сладость, но когда сигнал достигал первичной вкусовой коры в передней части островковой доли головного мозга, у людей с нервной анорексией вкусовая информация обрабатывалась по-другому. Это происходило даже тогда, когда во время визуализации мозга они просто смотрели на изображения еды. У пациентов с нервной анорексией что-то определенно происходило по-другому, отличия наблюдались также между группами актуальных пациентов и выздоровевших.
Какой же вывод? Люди с нервной анорексией являются обладателями мозга, испытывающего измененное вознаграждение от еды. Этот факт помогает нам понять те трудности, с которыми они сталкиваются, принимая решения о выборе еды. Будучи лишенными позитивного вознаграждения от приема пищи, пациенты, возможно, обладают большей способностью игнорировать сигналы голода, тем не менее, они все же демонстрируют интерес к еде и приготовлению пищи, поскольку на определенном уровне знают, что голодны.
Островковая доля, часть мозга, обрабатывающая вкусовые ощущения, также важна для поддержания осознавания собственного тела и любых происходящих в нем изменений. Если островковая доля не передает эти сигналы, становится понятнее, почему пациенты «чувствуют себя хорошо» несмотря на то, что очень больны, и какой возможный вклад это вносит в столь обычное для них искаженное ощущение формы и размера тела.
ЭТО ПРОБЛЕМА НЕ ТОЛЬКО ЕДЫ, НАШ СЫН ТРЕНИРУЕТСЯ БЕЗ ОСТАНОВКИ.
Хотя пациенты находят много обоснований своей «потребности» в физических тренировках, это побуждение частично можно объяснить с неврологической точки зрения. Исследования на крысах показали: побуждение к физической активности даже в истощенном и недокормленном состоянии может быть настолько сильным, что животные могут бежать, пока не умрут. Дофамин, химическое соединение (нейромедиатор) в мозге, может в этом участвовать. Лептин, недавно открытый гормон, влияющий на гипоталамус головного мозга, предположительно способствует гиперактивности у голодающих мышей.
ОНА ДУМАЕТ, ЧТО МЫ СОБИРАЕМСЯ СДЕЛАТЬ ЕЕ ТОЛСТОЙ.
Расстройства пищевого поведения вызывают недоумение, их трудно понять как семье, так и пациенту. Страхи, иногда иррациональные, могут закрепляться и становиться неопровержимыми. Некоторые из этих страхов касаются того, чтó делают и говорят другие люди. Пациенты с расстройствами пищевого поведения часто настороженно ожидают критики и испытывают трудности с принятием сочувствия во время болезни: их внимание сосредоточено на неотложных проблемах расстройства пищевого поведения. Пациенты часто сообщают о том, что чувствуют себя отчужденными и недоверчивыми по отношению к семье и друзьям. Некоторые из этих симптомов могут усугубляться в связи с измененным функционированием мозга и недостаточным питанием. Восстановление отношений с семьей является важным аспектом лечения.
Я НИКОМУ НЕ ХОЧУ ГОВОРИТЬ О ТОМ, ЧТО У МОЕЙ ДОЧЕРИ ПРОБЛЕМЫ С МОЗГОМ. Я БОЮСЬ, ЧТО ОНА БУДЕТ СТИГМАТИЗИРОВАНА И НАЧНЕТ СЕБЯ СТЫДИТЬСЯ.
К сожалению, это правда: существует стигма относительно психических заболеваний, в том числе и расстройств пищевого поведения. Стигма основана на беспочвенных в большинстве идеях: что проблемы, связанные с мозгом, неизлечимы, что пациенты не выздоравливают, что они навсегда остаются «нарушенными» или странными. В любом случае, отрицание правды может привести к неверному выбору лечения и понизить шансы на полное выздоровление. Родителям важно знать, что психические заболевания достаточно распространены, а эпоха новых представлений о мозге и психических расстройствах уже началась. О расстройствах пищевого поведения, как и о раке груди, не нужно говорить шепотом. Прекращение стигматизации зависит от того, как каждый из нас с ней обращается.
КАК НЕЙРОНАУКИ ПОМОГАЮТ В ЛЕЧЕНИИ?
Самый важный урок, который дают нам нейронауки, это знание о том, что расстройства пищевого поведения излечимы. Во-вторых, знание об отличном функционировании мозга у пациентов с РПП помогает семьям реагировать с меньшей фрустрацией: им становится понятно, что нарушенное пищевое поведение – это не вопрос выбора из нескольких вариантов или недостатка мотивации к изменению. Никто не виноват, в том числе и пациент. Наконец, родителям и семьям необходимо сосредоточиться на том, чтобы помогать клиенту восстанавливать здоровье посредством нормального питания, обеспечивать теплую и поддерживающую семейную обстановку и сотрудничать с командой клиницистов с наиболее современной профессиональной подготовкой и опытом.
Кроме того, новейшие достижения в исследовании расстройств пищевого поведения приводят к появлению новых разновидностей терапии – психологической и медицинской, которые своей задачей ставят развитие определенных навыков, сложившихся у пациента неправильно. Например, лечение помогает людям, которые испытывают трудности с такими чертами, как тревожность или перфекционизм, использовать конструктивные стратегии совладания со стрессом вместо того, чтобы обращаться к нездоровому или разрушительному поведению.
Постановка диагноза РПП – это возможность начать лечение, которое освободит вашего близкого человека, чтобы он мог идти дальше по своему жизненному пути. Современные нейронауки могут многое предложить семьям, которые делают то, что умеют лучше всего: поддерживают своих близких!
Подготовлено F.E.A.S.T. (http://www.feast-ed.org) в 2014 году.
Главный редактор Walter H. Kaye, директор и профессор Программы расстройств пищевого поведения отделения психиатрии Университета Калифорнии, Сан Диего.
Перевод на русский: Елена Редчиц, 2017 г.