Статья посвящена восстановлению здоровой двигательной активности у людей, страдающих пищевыми расстройствами. Автор рассматривает биологические и социальные факторы, влияющие на развитие обсессивно-компульсивного движения и избегание физической активности. Показывает стратегии работы терапевта и дает практические рекомендации.
Долгое время обсессивно-компульсивная физическая активность при пищевых расстройствах рассматривалась исключительно как намеренное поведение, направленное на контроль веса и фигуры, а также сжигание калорий. Представление о таком контрмерном поведении было сильно упрощено, и ему не придавали достаточного значения в формулировании и стратегии терапии. Сегодня в DSM-5 компульсивное двигательное поведение при нервной анорексии относится к симптомам ограничительного (рестриктивного) типа, а при нервной булимии – к возможному компенсаторному поведению (American Psychiatric Association, 2018). Судя по результатам ряда исследований распространенность этого симптома достаточно высока. Например, наиболее масштабное исследование Schön Klinik Roseneck (анорексия –566 пациентов; булимия – 185 пациентов) показало, что у пациентов с булимией распространенность такого поведения составляла 52,8 %, а у пациентов с анорексией – 36,8 %. Но, поскольку существует значительная тенденция скрывать или упрощать компульсивное поведение, связанное с физической активностью, фактические показатели его распространенности все же существенно выше.
Другой полюс – избегание любой физической активности. Такая стратегия в большей мере присуща людям, страдающим приступообразным перееданием и избыточным весом. Информация о терапевтических стратегиях при избегании движения будет представлена в соответствующей части.
Почему же так важно учитывать наличие обсессивно-компульсивного движения в терапии РПП?
Во-первых, в краткосрочной перспективе компульсивное двигательное поведение у пациентов с нервной анорексией затрудняет набор достаточного веса во время терапии [AWMF, 2018; Holtkamp, Hebebrand & Herpertz-Dahlmann, 2004].
Во-вторых, в среднесрочной и долгосрочной перспективе компульсивные упражнения связаны с неблагоприятным курсом лечения и течением болезни.
В-третьих, компульсивная физическая активность связана с более длительным пребыванием в стационаре [Solenberger, 2001] и суицидальным поведением [Smith et al., 2013], а также является важным предиктором рецидива.
И вот, что мне кажется наиболее важным – компульсивное двигательное поведение (особенно у детей и подростков с расстройствами пищевого поведения) представляет собой «поведение входа» в дальнейшие компенсаторные формы поведения – такие, как рвота или злоупотребление слабительными. И мы можем наблюдать, как подростковая анорексия и другие РПП зачастую начинаются именно с диет и увеличения количества и интенсивности упражнений.
Рассмотрим диагностические критерии компульсивного двигательного поведения.
А. Компульсивное двигательное поведение определяется, как:
- Чрезмерное количество движений, к которому человек чувствует побуждение из-за навязчивых мыслей или жестких правил, которым необходимо следовать;
- Движение помогает избежать пугающих последствий или уменьшить стресс. Это часто основано на искаженном восприятии движения.
- Компульсивное двигательное поведение требует много времени (> 1 часа в день), значительно ухудшает личный распорядок дня, профессиональную производительность, социальные отношения, продолжается несмотря на болезнь, травму или недомогание, отсутствие радости.
- В какой-то момент человек осознает, что обсессивно-компульсивное поведение преувеличено или бессмысленно.
Критерии А, В обязательны, критерий С – не обязательный [Dittmer, Jacobi & Voderholzer, 2018].
Но компульсивные упражнения – это не обязательно силовые тренировки. Навязчивости могут принимать различные формы.
Активность и беспокойство в течение дня. Такое движение присуще людям с булимией или анорексией, которые еще не имеют сильно пониженного веса или тем, кто находится только на этапе входа в РПП. Это обычно посещение фитнес-студий несколько раз в неделю, ежедневный бег, ежедневные домашние тренировки, плавание и предпочтение видов спорта, в которых предусмотрена большая нагрузка и напряжение.
Интенсивная ежедневная деятельность. Такую нагрузку предпочитают люди с анорексией, когда у них осталось уже мало физических ресурсов на силовые тренировки, и люди с булимией и другими РПП, которым ежедневная нагрузка субъективно не кажется достаточной.
Что это может быть? Пешая ходьба целый день вместо использования транспорта, добровольная трата времени на тяжелую домашнюю работу, постоянное использование лестницы вместо лифта, выполнение в положении стоя того, что можно осуществлять сидя, увеличение количества времени прогулок с детьми, собакой и т.п.
Беспокойство при движении. Зачастую такая форма присуща людям с острой анорексией. Это касается постоянного напряжения мышц живота или ног, напряженного раскачивания на стуле, в целом выраженного внутреннего беспокойства и трудности находиться на одном месте.
Все эти формы компульсивного двигательного поведения в той или иной мере имеют ряд общих характеристик:
- человек испытывает потребность сделать что-то, что трудно контролировать;
- движение осуществляется в одиночку, часто тайно, в соответствии с правилами, которые необходимо строго соблюдать;
- движение не прерывается во время болезни или травмы;
- упражнения мешают справляться с повседневной жизнью и социальной деятельностью;
- человек часто страдает от движения или больше не получает от него удовольствия.
Обратимся к нейробиологии компульсивоного двигательного поведения. Прежде чем перейти к терапевтическим аспектам, важно отметить, что ключевым нейробиологическим фактором компульсивного двигательного поведения является пониженный уровень лептина (особенно при острой анорексии).
При снижении потребления энергии и уменьшении жировой массы, уровень циркулирующего лептина падает ниже критического порога.
Возникающая в результате этого гиполептинемия является важным эндокринным триггером сложных нейрональных, гормональных, метаболических и поведенческих адаптационных процессов с целью увеличения вероятности выживания [Hebebrand et al., 2019]. Клинические наблюдения также показывают, что у некоторых людей повышенная физическая активность спонтанно снижается или полностью прекращается с увеличением веса и повышением уровня лептина.
Исходя из этих данных можно сделать вывод, что при нехватке пищи возникает повышенное желание двигаться (эволюционный механизм выживания – двигаться, чтобы все активнее искать пищу). И это именно то, что чаще всего предлагает современная фитнес-индустрия: «двигайся больше, ешь меньше». При предрасположенности к РПП, такая стратегия может быть очень опасна, даже смертельна. Как терапевты, работающие с пищевыми расстройствами, мы должны быть осведомлены об этих закономерностях и учитывать их.
Перечислим терапевтические стратегии работы.
Я предлагаю рассмотреть ряд специфических и неспецифических вмешательств, которые будут способствовать сокращению компульсивных ритуальных упражнений, повторному открытию и переживанию радости, расслаблению, общению во время движений, а также исцелению от пищевых расстройств в целом.
Ключевая задача в такой терапии – вернуть движению естественную радость тела.
Эту терапевтическую стратегию метафорически можно было бы сформулировать, как «начало конца одинокой прогулки». Так как при РПП упражнения осуществляются чаще всего в одиночку, тайно и скорее приносят страдания, чем удовольствие, важно вернуть человеку элемент легкости и игры, а также добавить интерактивный компонент – подходящего другого, способного поддержать этот процесс. Возможно, вернуться к собственной истории движений, а особенно к детской – для обнаружения опыта, когда двигательная активность была здоровой и сопровождалась оживленностью и радостью.
При этом важно отметить, что в ряде исследований было обнаружено, что у людей с нервной анорексией регулярные физические упражнения предшествовали их расстройству пищевого поведения, и около половины респондентов сообщали, что в детстве они были «физически более активными», чем другие дети их возраста. Соответственно, можно предположить, что преморбидное увеличение физической активностью может представлять фактор риска развития компульсивных движений. И задачей терапии будет обнаружение двигательных паттернов до периода усиления активности. Одним из вариантов этого терапевтического вектора может быть игра в подвижные игры для разных возрастов и исследование отклика на это. Игровые и творческие действия в целом имеют большое значение в терапии РПП. Как при анорексии, так и при булимии и приступообразном переедании, мы часто имеем дело со стереотипностью мышления (в частности в отношении веса и питания – когда эти сферы осмысляются исключительно в цифрах, таблицах и фактах). В этом случае важно обращаться к творчеству, воображению, метафорам, увеличивать способность к символизации. Но (особенно при анорексии) важно объяснять, какова логика таких действий и что новое рождается в игре и эксперименте, и что это необходимый аспект на пути к исцелению.
Интероцепция — модальность восприятия, управляющая телесными процессами. Способность ощущать внутренние состояния и телесные процессы (посредством интерорецепторов, расположенных во внутренних органах) имеет решающее значение – сначала для выживания ребенка, а затем для ощущения целостности своего тела и способности замечать телесные сигналы. На ранних этапах развития ребенок подвергается множеству сенсорных стимулов, интероцептивные сигналы и эмоции переживаются и выражаются спонтанно и свободно, и очень важно, какой отклик на них ребенок получает от опекающих взрослых.
Когда объект привязанности воспринимается, как безопасный – двигательный паттерн возникает естественно и без усилий. Включение в опыт Другого способствует осознаванию своих телесных процессов, различению границ между собой и Другим. Когда объект интереса воспринимается, как нежелательный, ребенок спонтанно закрывается, его восприимчивость уменьшается. В результате этого тело теряет гибкость и не воспринимается, как единое целое. Ощущение телесного веса и мышечного напряжения начинаются тогда, когда через телесное движение в отношениях с другим мы чувствуем кинестетический резонанс.
Терапия соматического развития и интерперсональное взаимодействие могут быть очень полезными в развитии и повторном открытии интероцептивной чувствительности, так как удовлетворение потребностей, ощущение безопасности в теле, интероцепция и природное движение взаимосвязаны и усиливают друг друга.
Интенсивные навязчивые тренировки, равно как и диетический опыт, также заглушают интероцептивные сигналы. Если человек долгое время игнорирует усталость и боль, помещая тело за границы физических возможностей, чувствительность существенно снижается. Поэтому ему может понадобиться некоторое время, чтобы снова вернуть ощущение достаточности и удовольствия. Более гибкое двигательное поведение поможет снова почувствовать и распознать пределы физической нагрузки. А поощрение сострадательного, благодарного отношению к телу позволит этому опыту произойти.
Здоровая и компульсивная физическая активность
Нам также может быть полезна разработка и осмысление отличительных черт между здоровой и компульсивной физической активностью и работа с интроектами, связанными с убеждениями в этой области. Существует множество мифов вокруг «правильных» тренировок. Как и в случаях с диетами, важно о них говорить и осознавать.
Что важно об этом знать?
- Что после еды необходим отдых – это физиологично и полезно не только для предотвращения компульсивных упражнений, но и другого компенсаторного поведения.
- Что спорт и упражнения не помогают худеть (только если это не изматывающие многочасовые тренировки). Для снижения/регуляции веса необходимы: нормализация питания, исключение психогенного переедания, эмоциональная регуляция альтернативными способами, физиологическое обследование/лечение при необходимости, нейтральность относительно собственного образа тела и двигательная активность, приносящая удовольствие.
- Что у компульсивного двигательного поведения при РПП есть соматические последствия и риски для жизни.
- Что необходимы перерывы и время на восстановление в случае болезни или усталости.
- Что в движении важно разнообразие, удовольствие от выбранной активности и желание продолжать.
Беспокойство по поводу фигуры и веса
Озабоченность весом и телосложением, неудовлетворенность телом, а также спортивный идеал красоты являются важными предикторами усиления физической активности. При этом современные социальные ориентиры способствуют избеганию напряжения и нежелательных эмоций при помощи занятий в фитнес-клубах и усиленных тренировок. Попытка таким механистическим образом изменить себя и свою жизнь только отдаляет от возможности заметить фигуру избегания и усугубляет напряжение и клиническую симптоматику.
Здесь, безусловно, важна личностная работа по узнаванию, осознаванию себя, интеграции опыта в свой образ «здесь и сейчас», различные интерперсональные интервенции. Но есть еще и конкретные помогающие алгоритмы, которые хочется выделить отдельно.
Изначально важно исключить или минимизировать проверку тела –будь то весы, зеркало, одежда или что-либо еще. Это следует делать, так как проверка – фактор, способствующий или ухудшению самоотношения при негативном результате или подкреплению компульсивного движения и других симптомов РПП при желаемом. Вместо внешнего фокуса важно обратиться к телесному осознаванию и вниманию к ощущениям тела.
Обнаружение и ассимилирование проекций, работа с идеализацией других. Здесь мы обращаемся к осознаванию символов и смыслов, присваиваемых желаемому образу. Мы также обращаем внимание на перефокусировку (сдвиг акцента) со сравнения себя с моделями на отретушированных снимках, на наблюдение за окружающими людьми своего возраста в обыденной жизни. И на себя.
Укрепление фона. Вместо просмотра глянцевых изображений и наблюдения за идеализированными личностями искать поддерживающую среду и лидеров мнений с бодинейтральной позицией. Например, это могут быть блогеры в социальных сетях и авторы книг. Вот некоторые из них, переведенные на русский язык: Н. Вульф «Миф о красоте», Н. Шнакенберг «Тело, заявляющее о себе», Э. Сандоз, Т. Дюфпен «Как полюбить собственное тело», Р. Скричфилд «Ближе к телу», Ю. Лапина «Тело, еда, секс и тревога».
Стратегии регулирования эмоций
Немаловажный поддерживающий фактор при компульсивных движениях – избегание или облегчение дисфорического настроения.
Если обратиться к тематическим исследованиям, можно проанализировать связь с определенными эмоциями. Penas-Lledo et al. [2002] и Holtkamp et al. [2004] обнаружили положительную корреляцию между силой страха и степенью компульсивного упражнения. Mond и Calogero [2009] обнаружили, что компульсивные движения связаны с сильным чувством вины. Люди с нервной анорексией и компульсивным физическим поведением также показывают высокие значения по шкале депрессии [Bewell-Weiss & Carter, 2010; Penas-Lledo et al., 2002]. Компульсивное двигательное поведение смягчает эти неприятные эмоции, что отрицательно увеличивает его использование для регулирования эмоций [Meyer et al., 2011].
Таким образом, при чрезмерной двигательной активности, так же как при голодании и булимии, важно целенаправленно работать над альтернативными стратегиями регулирования эмоций. Тактически это может реализовываться различными способами, но важно отметить, что при этой симптоматике эффективной стратегией будет помещение тела в центр подхода, предназначенного для эмоциональной регуляции.
У людей с РПП при коморбидности с пограничным расстройством личности (ПРЛ) или с синдромом дефицита внимания / гиперактивности (СДВГ) упражнения часто играют дополнительную роль, что также необходимо учитывать.
При ПРЛ:
- короткие интенсивные упражнения используются, как навык справляться с высоким уровнем стресса;
- регулярные упражнения служат для улучшения эмоциональной устойчивости или уменьшения агрессивных импульсов.
При СДВГ:
- упражнения могут использоваться для уменьшения беспокойства, особенно после длительных периодов сидения / концентрации.
Восстановление питания
На протяжении десятилетий было известно, что голод приводит к повышенному уровню преморбидных компульсивных черт личности. А ограничения в питании (и, как следствие, гиполептинемия) имеют огромное влияние на развитие чрезмерной двигательной активности. Ввиду того, что пищевые расстройства связаны с изменениями на физиологическом уровне, помогающим специалистам необходимо поддерживать людей, страдающих РПП, как в восстановлении соматического здоровья, так и в регуляции пищевого поведения. При анорексии, булимии и приступообразном переедании работа с питанием будет иметь свои специфические особенности – для нормализации пищевого поведения терапевту имеет смысл сотрудничать с профильным специалистом или осваивать эти навыки самостоятельно. В практике можно ориентироваться на рекомендации метода «Правила Трех», автором и соавтором которого является М. Херрин. Терапевтический эффект использования этого плана питания усиливается тем, что кроме основных приемов пищи и перекусов, в нем предусмотрено обязательное введение «еды для удовольствия» и даются рекомендации, каким образом ее включать в рацион людям, ограничивающим себя и тревожащимся о «запрещенной» еде. Следовательно, при восстановлении естественного движения важным аспектом работы является обеспечение полноценного питания и возвращение «funfood» в рацион.
В терапии РПП внимание к поведению, связанному с движением, играет существенную роль. Как компульсивные упражнения, так и избегание физической активности поддерживают и усугубляют нарушения/расстройства пищевого поведения.
Эффективными терапевтическими стратегиями здесь могут быть: возвращение движению естественной радости тела; обращение к творчеству, воображению, метафорам, игре, эксперименту, способности к символизации; развитие интероцептивной осознанности; терапия соматического развития; различение здоровой и компульсивной активности; обращение к фигуре избегания; интеграция опыта в свой образ «здесь и сейчас»; исключение проверки тела и перефокусировка на телесное осознавание; обнаружение и ассимилирование проекций; укрепление фона; освоение альтернативных способов эмоциональной регуляции и нормализация/восстановление питания.
Литература
- Беар Марк Ф., Коннорс Барри В., Парадизо Майкл А. Нейронауки. Исследование мозга. Том 2. Сенсорные и двигательные системы. – М.: «Диалектика», 2021. – 418 с.
- Конспект лекций обучающей программы ««Nutrition Treatment of eating disorders, Marcia Herrin».
- Meule A. Diagnostik von Essverhalten. Hogrefe, 2020. – 131.
- Dittmer, Mönch C., Marwitz M., Mühlen M., Baumann S., Ulrich Cuntz U., Alexandridis K., Fumi M., Voderholzer U. Zwanghaftes Bewegungsverhalten bei Essstörungen. Hogrefe, 2021. – 90.
- Bewell-Weis C., Carter J. (2010) Predictors of excessive exercise in anorexia nervosa. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20965301/
- Dittmer N., Jacobi C., Voderholzer U. (2018) Compulsive exercise in eating disorders: proposal for a definition and a clinical assessment. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30505444/
- Holtkamp K., Herpertz-Dahlmann B. (2002) Anorexia und Bulimia nervosa im Kindes- und Jugendalter. https://www.researchgate.net/publication/226374902_Anorexia_und_Bulimia_nervosa_im_Kindes-_und_Jugendalter
- Mond J., Calogero R. (2009) Excessive exercise in eating disorder patients and in healthy women. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19221911/
- Peñas-Lledó , Leal F., Waller G. (2002) Excessive exercise in anorexia nervosa and bulimia nervosa: relation to eating characteristics and general psychopathology. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30505444/
* Статья опубликована в Сборнике материалов Всеукраинского общества, практикующих гештальт-подход «Гештальт-обзор» — №10, 2021 год. — Одесса. — С. 59-67