Анотація
Мета: Ми провели мета-аналіз рандомізованих контрольованих досліджень (РКД) bona fide* психотерапії для дорослих з розладами харчової поведінки (РХП).
Метод: були включені 35 РКД з 54-ма прямими порівняннями. Більшість РКД включали учасників з нервовою булімією і / або компульсивним переїданням, в той час як тільки два РКД включали учасників з нервовою анорексією, а три РКД включали учасників з неуточненими РХП.
Результати: Результати: у bona fide психотерапії була явна перевага перед контрольною “очікуючою” групою. Bona fide психотерапія показувала кращі результати, ніж не bona fide лікування; проте більшість з них не можна назвати стабільними. Між bona fide когнітивно-поведінковою терапією (КПT) і bona fide не-КПТ не було ніяких істотних відмінностей, за винятком bona fide КПТ, що приводить до більшого зниження психопатології РХП. Цей результат ми отримали при обстеженні РХП, основою якого в першу чергу є оцінка підтримуючих факторів відповідно до Моделі КПТ.
Висновки: Як правило, результати показують, що будь-яка bona fide психотерапія буде однаково ефективною. Хоча кількість досліджень залишається скромним, ми сподіваємося, що по мірі появи нових, керівництва по лікуванню можуть бути оновлені, і на основі фактичних даних буде доступно більше варіантів лікування РХП.
Ключові слова:
розлади харчової поведінки; мета-аналіз; психотерапія
Клінічне або методологічне значення цієї статті:
Практичні рекомендації в даний час передбачають специфічність лікувальних ефектів при розладах харчової поведінки (РХП), тобто те, що деякі психотерапевтичні методи мають специфічні терапевтичні компонентами, які призводять до найбільшої ефективності. Однак результати цього мета-аналізу показують, що будь-яка bona fide психотерапія буде однаково ефективною. Принципи лікування дорослих з РХП потребують оновлення для відображення загального погляду на ефективність психотерапії.
Люди з діагнозом РХП переживать психічні та фізичні порушення (Національний інститут охорони здоров’я та охорони здоров’я [NICE], 2004). Історично, когнітивно-поведінкова терапія (КПТ) була найбільш дослідженим і рекомендованим лікуванням нервової булімії (НБ) і переїдання (КРХП); Робоча група APA з розладів харчової поведінки, 2006; NICE, 2004). Національні керівництва з лікування оновлені в 2012 році (Йагер (Yager) і співавт, 2014 року) і тепер включають як КПТ, так і міжособистісну психотерапію (МПТ: Вілфлей (Wilfley) з співавт., 1993, 2002) в якості основних підходів лікування НБ і КРХП. Ці рекомендації з лікування припускають, що певні методи лікування містять специфічні терапевтичні компоненти, які приведуть до найбільшої ефективності для зменшення симптомів РХП. Результати декількох мета-аналізів по інших психічних розладів (посттравматичний стресовий розлад, депресія, генералізована тривога і панічний розлад) не підтверджують теорію специфічності лікування (Беніш. Мав. Вамполд. 2008; Куіжперс. Ван Стратен. Андерсон ван Оппен. 2008; Спілманс. Пасек і МсФалл. 2007). Ці мета-аналізи узгоджуються з моделлю загальних факторів (Франк і Франк, 1993; Вамполд та Імел. 2015), яка передбачає, що психотерапія, призначена для терапевтичного впливу, діє аналогічним чином. Існує кілька попередніх мета-аналізів, які вивчають ефективність психотерапії при РХП, проте багато включають дослідження з підлітками і не- РКД (Хей. Бакалтчук. Стефано, і Кашяп. 2009 року; Хей. Калудіно. Тоуйз. І Абд Елбакі. 2015). У недавньому мета-аналізі Спілманс (Spielmans) і співавт. (2013) синтезували результати 53 досліджень з 77 прямими порівняннями, щоб визначити, чи підтримувалася специфічність лікування серед психологічних методів лікування НБ і КРХП.
Результати показали, що: bona fide психотерапія перевершила не bona fide лікування; bona fide КПТ незначно перевершила bona fide не-КПТ щодо комбінованих первинних результатів (в період після лікування і тільки тоді, коли були об’єднані дослідження НБ і КРХП), і повне лікування КПТ дало ті ж ефекти, що і КПТ з виключенням деяких активних компонентів . Автори вказують на те, що результати, що показують, що КПТ перевершує не-КПТ, може бути пов’язано з дослідженнями, що включають різні виміри лікування, які були на користь КПТ. Спільманс і співавт. (2013) прийшли до висновку, що їх мета-аналіз в цілому підтримує модель загальних факторів психотерапії. Проте, 53 дослідження в мета-аналізі Спільманса включали безліч різних планів досліджень (тобто РКД, що не- РКД, дослідження елементів проекту, послідовний план експерименту). РКД вважаються «золотим стандартом» методу оцінки ефектів лікування, і результати РКД часто використовуються для визначення рекомендацій видів лікування в національних посібниках (Робоча група APA з розладів харчової поведінки, 2006; NICE, 2004; Йагер і співавт. 2014 року). З огляду на значну кількість неконтрольованих досліджень, достовірність результатів Спільманса і співавт. (2013) може бути обмежена. Дослідники показали, що неточності, які можуть виникати в результаті неконтрольованих досліджень, призводять до перебільшення ефектів інтервенцій, в той же час перешкоджають достовірності результатів, і компрометують висновки про лікування (Хіггінс і Грін. 2011).
Поточний мета-аналіз включає в себе тільки дослідження з розробкою РКД. На додаток до включення не- РКД, Спілманс з співавт. (2013) мета-аналіз об’єднав психотерапевтичні випробування з наступними різними характеристиками: (а) вибірки дітей, підлітків і дорослих; (Б) дослідження зі змішаними результатами (тобто учасники одночасно отримують інші втручання); і (c) учасники c недостатніми ознаками для діагнозу РХП або без нього. Нарешті, Спілманс з співавт. (2013) об’єднав усі первинні і вторинні результати в аналізах. Хоча ці критерії включення привели до збільшення сфери досліджень і порівнянь, вони також могли обмежувати достовірність результатів. Це дослідження спрямоване на те, щоб уникнути потенційних конфліктів шляхом: (а) включення тільки схем РКД, які безпосередньо порівнюють bona fide психотерапію з умовою контролю в списку очікування або з не bona fide лікуванням; (Б) розгляд тільки досліджень з дорослими з діагнозом РХП; і (c) окремого складання звітів для первинних (частота утримання, частота переїдання і / або очищення і психопатологія РХП) і вторинних (депресивні симптоми, самооцінка і міжособистісні проблеми) результатів.
Оскільки КПТ була найбільш дослідженою і рекомендованої психотерапією для НБ і КРХП (Робоча група APA з розладів харчової поведінки, 2006; NICE, 2004; Йагер з співавт., 2014 року), ми також порівнюємо ефекти bona fide КПТ з bona fide не-КПТ. Ми очікуємо, що bona fide психотерапія перевершить контрольну “очікуючу” групу і не bona fide методи лікування. Ми очікуємо, що наші результати будуть відповідати моделі загальних факторів (Франк і Франк, 1993; Вамполд та Імел. 2015), так що bona fide КПТ і bona fide не-КПТ дадуть аналогічні ефекти.
Метод
Цей мета-аналіз заснований на попередньому мета-аналізі, який досліджував вплив групової психотерапії на РХП (Гренон (Grenon) з співавт. 2017). Проте, поточний мета-аналіз відрізняється тим, що включає в себе як групову, так і індивідуальну психотерапію для РХП, і зокрема порівнює ефекти bona fide психотерапії і не bona fide лікування. Розміри ефекту для групової психотерапії РКД взяті у Гренон і співавт. (2017), і розміри ефекту для індивідуальної психотерапії РКД нещодавно отримані для цього дослідження.
Критерії включення та виключення
Наступні критерії включення та виключення були визначені апріорі. Щоб бути включеним, дослідження повинні: (а) бути опубліковані після 1979 року; (B) з дорослими учасниками (> 17 років) з діагнозом РХП на основі критеріїв DSM-III, DSM-IV або DSM 5 (і переглянутих версій); (C) включати принаймні одне психотерапевтичне втручання, яке вважалося bona fide терапією (Вамполд (Wampold) з співавт., 1997); (D) bona fide псіхоотерапія порівнювалася з контрольною “очікуючою” групою або не bona fide лікуванням (наприклад, втрата ваги, самолікування, підтримуюча терапія або відсутність директивної терапії); і (e) використовувати модель РКД.
Стратегія пошуку
Систематичний пошук літератури по електронним базам даних (PsyeINFO, MEDLINE, Кокранівський центральний регістр контрольованих випробувань) та реєстру клінічних випробувань (ClinicalTrials.gov) проводився окремо для групових та індивідуальних РКД психотерапії.
Процедури кодування
З метою класифікації лікування як bona fide КПТ, bona fide не-КПТ, bona fide психотерапії або не-bona fide лікування, всі дослідження розглядалися та кодувалися двома аспірантами психологічного факультету. У разі розбіжностей або невпевненості щодо типу лікування, включеного в РКД, третій оцінювач (G.A.T.) розглянув опису лікування, і три кодувальника дійшли згоди.
КПТ проти не-КПТ
Втручання з когнітивним і поведінковим компонентами були класифіковані як КПТ. Втручання, яке містило тільки поведінкові компоненти, було класифіковано як поведінкова терапія (ПТ).
Bona fide психотерапія проти не bona fide лікування
Щоб бути класифікованими як bona fide психотерапія, втручання повинні були включати наступне, засноване на Вамполд з співавт. (1997) визначення: (1) надані терапевтом, який пройшов спеціалізоване навчання методу і має щонайменше ступінь магістра; (2) індивідуалізовані і засновані на особистих зустрічах на яких терапевт і клієнт вибудовують взаємовідносини; і (3) мати конкретні психологічно обгрунтовані компоненти, що містять принаймні два з наступних: (I) заснований на встановленої школі або підході до психотерапії; (II) має усталену теорію психологічних змін; (III) використовує керівництво по лікуванню; і (IV) описує активні компоненти психотерапії.
Критерії оцінки
Дані були отримані для наступних показників результатів після лікування, короткотермінового спостереження (<6 місяців) і довгострокового спостереження (> 6 місяців). Основні результати включали: рівень утримання; частота переїдання і / або очищення, а також психопатологія, пов’язана з РХП. Вторинні результати включали: депресивні симптоми, самооцінку і міжособистісні проблеми.
Необхідна ефективність
Для обчислення величини ефекту для безперервних результатів використовувалися хеджування g (стандартизована середня різниця). G-хеджування призводить до більш точної оцінки величини ефекту, ніж d-Коена (Хіггінс і Грін, 2011), особливо для невеликих досліджень. Величини ефекту для дихотомічних результатів були розраховані з використанням відносного ризику (ВР). ВР порівнює дві групи по ймовірності настання результату. У поточному мета-аналізі ВР> 1,00 вказує на більш високий рівень стриманості для bona fide психотерапії. В аналізах, які порівнюють bona fide не-КПТ, ВР> 1,00 вказує на більш високий рівень стриманості для КПТ. Коли в дослідженні повідомлялося як про повних аналізах, так і про аналіз вибірки «пацієнтів з початку лікування» при одному і тому ж результаті, ми використовували дані останнього. Коли в результаті дослідження було виявлено більше одного показника (наприклад, дві шкали психопатології, пов’язаної з РХП), величини ефекту були усереднені таким чином, щоб в кожному дослідженні була тільки одна величина ефекту (Боренштайн, Хеджес, Хіггінс, і Ротштайн 2009; Куіжперс . 2016). Була прийнята кореляція 1,00 між результатами, яка занижує точність сумарного ефекту. Величина ефекту 0,20 вважалася «маленький», 0,50 – «помірний», а 0,80 – «великий» (Кохен, 1988). Ці індекси величини ефекту застосовуються до величинам ефекту між групами, а не до величинам внутрішньогрупових ефектів.
Гетерогенність
Q-статистика і Хіггінс / 2 були використані для оцінки неоднорідності розмірів ефекту. Q-статистика досліджує, чи є мінливість розмірів ефекту більшої, ніж можна було б очікувати випадково, і Хіггінс / 2 представляє частку загальної мінливості, яка знаходиться за межами помилки відбору проб (Боренштайн з співавт., 2009). Коли показник гетерогенності був істотним, ми досліджували ступінь впливу методу лікування (тобто групової або індивідуальної психотерапії) істотним модератором. У Кокранівського довіднику по систематичним оглядам втручань (Хіггінс і Грін, 2011) рекомендується проводити аналіз у підгрупах, якщо включено не менше 10 досліджень. Коли показник гетерогенності був не незначним, ми не проводили аналіз регулюючих показників через занадто малу кількість досліджень.
Мета-аналіз
Модель рандомізованих ефектів була використана для складання даних про ефекти в різних дослідженнях. Ця модель дозволяє узагальнювати результати за межами досліджень, включених в мета-аналіз, і передбачає наявність гетерогенності між дослідженнями. До того ж, модель рандомізованих ефектів дає більш консервативну оцінку величини ефекту (Купер, Хеджес, і Валентайн, 2009). Три окремих мета-аналізи Р. Гренон і співавт. були проведені для міжгрупових ефектів: (1) bona fide психотерапія в порівнянні з контрольною “очікуючою” групою; (2) bona fide психотерапія в порівнянні з не bona fide лікуванням; і (3) bona fide КПТ в порівнянні з bona fide не-КПТ. Мета-аналіз проводився для кожного результату після лікування, за час короткострокового (<6 місяців) і довгострокового (> 6 місяців) спостереження. Аналіз чутливості висновків був проведений для перевірки стійкості середньої величини ефекту по відношенню до первинних результатів. Це вимірює вплив будь-якого дослідження на сукупний ефект, обчислюючи загальний ефект після послідовного виключення кожного дослідження. Розрахунки і аналіз величини ефекту розраховані в програмі комплексного мета-аналізу (C1ViA; Версія 3; Боренштайн, Хеджес, Хіггінс, і Ротштайн, 2005).
Упередженість публікації
Для порівнянь, які включали не менше 10 досліджень, ми досліджували систематичну помилку публікації, спостерігаючи графік воронки первинного показника результату (Хіггінс і Грін, 2011). Коли спостерігалася асиметрія воронкоподібного графіка і істотний ухил публікації відповідно до тестом Еггера, ми виконали версію з довільними ефектами процедури обрізання і заповнення Дюваль і Твіді (Duval & Tweedie, 2000). За допомогою цього методу ми вивірити величину ефекту, щоб скорегувати кількість і координати пропущених досліджень і їх можливий вплив на первинний результат.
Якість дослідження
Оцінка якості всіх включених РКД може бути знайдена в Таблиці I. Якість було оцінено з використанням комплексної шкали оцінок (пункт 25) і шкали оцінки якості рандомізованих контрольованих випробувань і психотерапії (RCT-PQRS; Kocsis et al., 2010), Узагальнений рейтинг якості варіюється від одного (виключно низький) до семи (виключно хороший) і враховує шість областей якості: (1) опис учасників, (2) визначення і надання лікування, (3) повний опис і високо кваліфіковані терапевти, (4) результати оцінки, (5 ) аналіз даних і (6) призначення лікування. Кореляція між загальним балом за шкалою RCT-PQRS (підсумовані пункти 1-24) і сумарним рейтингом (позиція 25; Kocsis et al., 2010) висока, r = 0,88.
Результати
Для отримання докладної інформації про наступне: пошукові терміни і стратегії; блок-схема бажаних звітів для систематичних оглядів і мета-аналізів (PRISMA); список літератури включених первинних досліджень; критерій виключення; виключені дослідження, які зазнали повного огляду, і причини їх застосування; первинні і вторинні показники результатів; посилання на результати оцінки; докладний опис лише bona fide процедур; узгодженість висновків різних досліджень; і форест-діаграма для показників стриманості після лікування, будь ласка, дивіться додатковий онлайн-матеріал
Вибір дослідження
За підсумками пошуку літератури було знайдено 3464 результату (2793 після виключення дублікатів). З них 2721 були виключені на підставі назви та / або анотації. Розглянуто повні тексти 72 досліджень. Шістдесят досліджень були виключені, оскільки вони не відповідали критеріям включення, що призвело до 12 РКД bona fide індивідуальної психотерапії. 23 РКД bona fide групової психотерапії включені в недавній мета-аналіз (Гренон і співавт. 2017). У цей мета-аналіз включені в цілому 35 РКД з 54 порівняннями (характеристики включених порівнянь см. У таблиці I).
Характеристики дослідження
35 рандомізованих клінічних досліджень включали такі порівняння: 23 bona fide психотерапевтичних втручань проти контрольної «очікуючої» групи, 17 bona fide психотерапевтичних втручань в порівнянні з не bona fide лікуванням і 14 bona fide КПТ проти bona fide не-КПТ. Середній відсоток учасників жіночої статі склав 99,27%. 10 РКД порівнювали bona fide психотерапію з результатами контрольної «очікуючої» групи та надали звіт тільки про аналіз після лікування. 4 РКД з порівняннями результатів, що не включають контрольну «очікуючу» групу, надали звіт тільки про аналіз після лікування. Середня тривалість спостереження за рештою 21 РКД в місяцях склала 10,62, і тільки 2 дослідження включали спостереження протягом 12 місяців. 2 дослідження включали учасників з НА, 18 досліджень включали учасників з НБ, 18 досліджень включали учасників з КРХП, і 3 дослідження включали учасників з РХП без уточнень. З 54 порівнянь 41 включало КПТ як bona fide психотерапії. 34 з 35 РКД надали звіт про кількість учасників, які припинили лікування та контрольної «очікуючої» групи. Середні показники відсіву можна було порівняти з bona fide психотерапією (17,51%, SD = 11,94; в діапазоні 0-53,13%; N = 45) і контрольної «очікуючої» групи (13,20 °), SD = 14 , 31; в діапазоні 0-50%; N = 17). Не bona fide терапія мала перевищуючий середній показник відсіву (29,12%, SD = 10,97; в діапазоні 0-45,83%; N: = 1, ніж два інших параметра (F (2,75) “= -7 . (P = +0,001).
Порівняння 1 – bona fide психотерапії та контрольної “очікуючої” групи
Після лікування.
Результати порівняння 1 можна побачити в таблиці II. Bona fide психотерапія при РХП показала статистично значимо вищий рівень стриманості від переїдання і / або очищення, справила більший вплив на зниження частоти переїдання і / або частоти очищення і перевершила очікування в зниженні психопатології РХП в порівнянні з контрольною “очікуючою” групою при подальшій обробці. Загальні показники врівноваженості для bona fide психотерапії та контрольної “очікуючої” групи після лікування склали 53,89% і 8,92% відповідно. Аналогічні результати отримані для вторинних результатів. Статистично значимі ефекти на користь bona fide психотерапії в порівнянні з контрольною “очікуючою” групою виявлені для депресивних симптомів і самооцінки. Показники поліпшення міжособистісних проблем не були статистично. Показник гетерогенності був статистично значущим для будь-яких аналізів, тому що регулюють показники не аналізувалися. Один аналіз, якого виключено зі дослідження, не змінив статистичну значущість або напрямок будь-яких результатів. Подальший аналіз для порівняння не проводився, так як учасники з контрольної “очікуючої” групи не надали даних після обробки.
Порівняння 2 – bona fide психотерапія і не bona fide лікування
Після лікування.
Результати порівняння 2 можна побачити в таблиці III. Bona fide психотерапія показала статистично значимо вищий рівень утримання (51,13%) від переїдання і / або очищення в порівнянні з не bona fide лікуванням (40%). Однак не було виявлено статистично значущої різниці між bona fide психотерапією і не bona fide лікуванням в зниженні частоти переїдання і / або очищення після лікування. Гетерогенність була статистично значущою як для утримання, так і для частоти переїдання і / або очищення. Метод лікування не був статистично значущим регулятором утримання (міжрівневі показники Q = 1,32, df = 1, р = 0,225) або частоти переїдання і / або очищення (міжрівневі показники Q = 1,89, df = 1, р = .169) . Одним з можливих пояснень неоднорідності серед досліджень є різні види не bona fide лікування (тобто самодопомога, біхевіоральная втрата ваги, недирективная / підтримуюча терапія, дієтологічне консультування, самоконтроль), включені в цей аналіз. Занадто мала кількість порівнянь для якого-небудь одного типу лікування зробило аналіз регулятора неможливим. Аналіз чутливості висновків не змінив статистичну значущість або спрямованість будь-яких результатів. У порівнянні з не bona fide лікуванням bona fide психотерапія привела до статистично більшого зниження психопатології РХП. Гетерогенність була статистично значущою.
Доповнення
При короткостроковому спостереженні (<6 місяців) не було статистично значущої різниці в показниках стриманості між bona fide психотерапією і не bona fide лікуванням. Гетерогенність була статистично значущою. Виняток Сафер (Safer) і співавт. (2010) призводять до статистично значущою різницею в показниках стриманості на користь bona fide психотерапії. Bona fide психотерапія показала статистично значимо більше зниження частоти переїдання і / або очищення в порівнянні з не bona fide лікуванням, проте, в результаті дослідження, проведеного Грило, Машеб, Вілсон, Гуергуіева і Вайт (2011), були отримані результати без статистично значущої різниці. Bona fide психотерапія привела до статистично значно більшого зниження симптомів депресії в порівнянні з не bona fide лікуванням, і не було виявлено статистично значущої різниці між bona fide психотерапією і не bona fide лікуванням R. Грінон і співавт. в зменшенні РХП психопатології або поліпшення самооцінки. Гетерогенність була статистично значущою для будь-якого з цих аналізів. Ні в одному дослідженні не повідомлялися результати порівняння показників проблем міжособистісного спілкування.
Порівняння 3 – bona fide КПТ і bona fide не-КПТ
Подальша обробка.
Результати порівняння 3 можна побачити в таблиці IV. Не було статистично значущих відмінностей між bona fide КПТ і bona fide не-КПТ за частотою утримання (58,92% і 48,15% відповідно), частотою переїдання і / або очищення, депресивних симптомів, самооцінки або міжособистісних проблем. Гетерогенність була статистично значущою для цих аналізів, за винятком частоти. Однак через занадто невеликої кількості порівнянь (k = 5) аналізи регулючих показників не проводились. Bona fide КПТ перевершувала bona fide не-КПТ в зниженні психопатології РХП (g = .31, p <.001) в період після лікування. Ефект був невеликим, гетерогенність була статистично значущою, і аналіз, проведений одним дослідженням, не змінив ці результати.
Доповнення
При короткостроковому (менше 6 місяців) спостереженні не було статистично значущих відмінностей між bona fide КПТ і bona fide не-КПТ за частотою утримання, депресивними симптомами, самооцінкою або міжособистісними проблемами. Гетерогенність була статистично значущою для цих аналізів, за винятком самооцінки. Аналізи регулюючих показників не проводилися, так як було дуже мало порівнянь (k = 4). Тільки в одному дослідженні (Волф і Кроутер, 1992) повідомлялося про частоту переїдання і / або очищення при короткочасному спостереженні, і результати були статистично значущими на користь поведінкової терапії (ПТ) в порівнянні з КПТ. Bona fide КПТ перевершувала bona fide не-КПТ в зниженні психопатології РХП (g = .24, p = .013) при короткостроковому (менше 6 місяців) спостереженні. Ефект був невеликим, а неоднорідність була статистично значущою. Аналіз, проведений одним дослідженням, не змінив ці результати, за винятком симптомів депресії. Виняток Tasca і співавт. (2006) призводять до статистично значущою різницею між bona fide КПТ і bona fide не-КПТ (на користь КПТ) в поліпшенні симптомів депресії. При тривалому (більше 6 місяців) спостереженні не було статистично значущих відмінностей між bona fide КПТ і bona fide не-КПТ для будь-якого результату. Гетерогенність була статистично значущою для цих аналізів, за винятком утримання. Для пояснення мінливості між величинами ефекту для утримання, ми розрахували ефекти для групової психотерапії та індивідуальної психотерапії окремо. Метод лікування не був статистично значущим регулятором абстиненції (між рівнями Q = 2,91, df = 1, р = 0,088). Один аналіз, який виключено із дослідження, не змінив статистичну значущість або напрямок будь-якого з цих результатів.
Упередженість публікації
Одинадцять аналізів включали 10 або більше досліджень. Упередженість публікації була виявлена в двох аналізах: (1) bona fide психотерапія проти контрольної «очікуючої» групи щодо наявності депресивних симптомів (з урахуванням відсутності одного дослідження); і (2) bona fide психотерапія в порівнянні з контрольною «очікуючою» групою щодо показників самоефективності (з урахуванням відсутності чотирьох досліджень). Після коригування з допомогою процедури «вилучення і доповнення» загальна величина ефекту для депресивних симптомів і самоефективності залишилася незначною. Таким чином, висновки є надійними, навіть якщо передбачається, що одне і чотири дослідження відсутні.
Якість дослідження
Середній показник сукупності (пункт 25) склав 4,51 (SD = 1,22; діапазон = 2,7) з можливого діапазону від одного (виключно низький) до семи (виключно хороший).
12 РКД (34,3%) отримали «середній» рейтинг (сукупний рейтинг 4), в той час як тільки 2 РКД (5,7%) отримали «виключно хороший» рейтинг (сукупний рейтинг 7). Див. Таблицю I для всіх оцінок омнібуса.
Обговорення
Основна мета даного мета-аналізу полягала в тому, щоб оцінити ефект bona fide психотерапії для дорослих з РХП. У порівнянні з умовами контрольної «очікуючої» групи, bona fide психотерапія дала чудові результати після лікування в порівнянні з контрольною «очікуючою» групою з маленькими або великими величинами ефекту (діапазон g = .24 – .81). Учасники, які пройшли bona fide психотерапію, в 5,64 рази частіше утримувалися від переїдання і / або чищення кишечника, ніж учасники контрольної «очікуючої» групи. В середньому 2,2 (число, необхідне для лікування; NNT) людини повинні були піддаватися bona fide психотерапії (замість «очікуючої» групи), щоб ще одна людина змогла утриматися в подальшому лікуванні. Ці результати узгоджуються із загальними дослідженнями психотерапії, в яких bona fide психотерапія ефективніша, ніж умови контрольної «очікуючої» групи (Вамполд і співавт., 1997). У порівнянні з не bona fide лікуванням учасники, що пройшли bona fide психотерапію, мали в 1,41 рази більше шансів утримуватися від переїдання і / або чищення кишечника після лікування. Однак багато з істотних відмінностей між bona fide психотерапією і не bona fide лікуванням були достовірними після того, як з аналізу були виключені окремі дослідження, і тому результати слід інтерпретувати з обережністю. Значна гетерогенність спостерігалася відносно стриманості і частоти переїдання і / або очищення після лікування. Ми припускаємо, що це є результатом відмінностей в фокусуванні bona fide лікування. Наприклад, в той час як всі bona fide психотерапії досить схожі щодо ефектів включених результатів, не bona fide методи лікування розрізняються за своєю спрямованістю (наприклад, дієтотерапія, підтримуюча терапія) і тому можуть мати різний вплив на ці результати. Більшість аналізів інших первинних результатів показали схожі результати для bona fide психотерапії і не bona fide лікування. Ці дані суперечать мета-аналітичним результатами Спілманса і співавт. (2013), в яких bona fide психотерапія перевершують не bona fide лікування для комбінованих первинних результатів як до, так і після спостереження. Можливе пояснення цих суперечливих результатів полягає в тому, що на відміну від огляду Спілманса і співавт., поточний мета-аналіз включав тільки РКД. Крім того, ми не об’єднали первинні результати і вторинні результати .. Не bona fide методи лікування, включені в цей огляд, можуть містити ключові загальні фактори (наприклад, терапевтичний альянс, навіювання надії, співчуття терапевта, намір бути ефективним), які можуть пояснити відносну ефективність цих втручань. Аналогічним чином, деякі з bona fide процедур можуть містити також деякі конкретні компоненти. Ми закликаємо дослідників продовжувати досліджувати bona fide методи лікування, щоб можна було зробити чіткі висновки для цих методів лікування. В даний час, грунтуючись на наявній літературі, ми рекомендуємо, щоб дорослі з РХП зверталися до bona fide психотерапії для оптимізації результатів лікування, хоча ми визнаємо, що деякі не bona fide інтервенції в середньому можуть бути настільки ж ефективними. Дев’ятеро людей повинні були б проходити bona fide терапію замість не bona fide терапії, щоб ще одна людина змогла показати утриманість в подальшому лікуванні. Наша друга мета полягала в тому, щоб з’ясувати, чи дає bona fide психотерапія еквівалентні ефекти, порівнюючи bona fide КПТ з bona fide не-КПТ. Bona fide психотерапія, незалежно від спрямованості лікування (КПТ проти не-КПТ), показала схожі результати в усі моменти часу. Проте, в період після лікування (g = .31) та короткотермінового спостереження (: c6 місяців; g = .24) bona fide КПТ показала невеликі перевершення ефективності в бік поліпшення психопатології РХП в порівнянні з bona fide не-КПТ. Одним з можливих пояснень цього висновку є те, що в більшості (75%) досліджень в якості оцінки використовувавалось дослідження з розладу харчової поведінки (EDE; Файрберн і Купер, 1993) і запитальник EDE (EDEQ; Файрберн і Беглін, 1994) для вимірювання психопатології РХП. Ці критерії були розроблені для оцінки когнітивних і поведінкових факторів РХП (Файрберн і Беглін, 1994; Файрберн і Купер, 1993). Наприклад, опитувальники включають питання про бажання випробовуваних схуднути, страху втратити контроль над їжею і чи навмисно вони обмежують кількість їжі, яку споживають. Таким чином, не дивно, що на результати впливають втручання ТОС. Bona fide КПТ і bona fide не-КПТ не розрізнялися за показниками депресії, самооцінки та міжособистісних проблем, які є механізмами, що лежать в основі переїдання згідно міжособистісної моделі (Вілфлей і співавт., 2002). Наші результати узгоджуються з тим, що було продемонстровано в дослідженнях КПТ для депресії. Наприклад, Шапіро (Shapiro) і співавт. (1994) порівняли КПТ і психодинамічну ІТП для депресії і не виявили відмінностей між двома методами лікування за восьми показниками результату, за винятком опису депресії Бека (Шкала депресси Бека; Бек, Вард, Менделсон, Мок, і Ерба, 1961), що призвело до більшого ефекту в користь КПТ, лікування, також розробленого Беком, Раш, Шоу і Емрі (1979). Точно так же в мета-аналізі Уї і Фрі (1995) продемонстрували, що зміни в поведінці після психотерапії були пов’язані зі зменшенням депресивних симптомів, які вимірювалися тільки за шкалою депресії Бека (Бек з співавт., 1961), але не за загальними шкалами депресії . Наші результати аналогічні тим, про які повідомлялося в мета-аналізі Спілманса і співавт. (2013) з одним винятком. Спілманс і співавт. виявили, що bona fide КПТ перевершує bona fide не-КПТ за комбінованими первинним результатами (включаючи утримання, частоту переїдання і / або очищення і психопатологію РХП) в подальшому лікуванні. Автори вказали, що цей результат може бути пов’язаний з дослідженнями, які сприяли КПТ. З огляду на результати поточного мета-аналізу, мабуть, не існує будь-якої явної переваги bona fide КПТ в порівнянні з іншими bona fide психотерапії в поліпшенні показників частоти утримання, переїдання і / або очищення. В середньому, 9,3 людини (NNT) повинні були б отримати bona fide КПТ (замість bona fide не-КПТ), щоб одна людина утримався від подальшого лікування. У той час як в керівних принципах лікування рекомендуються КПТ і ІПТ в якості варіантів лікування першої лінії (Робоча група APA з розладів харчової поведінки, 2006; NICE, 2004; Йагер з співавт, 2014 року), наявні дані в літературі по РХП не вказують на те , що bona fide психотерапія явно краще в лікуванні РХП, хоча КПТ може бути більш ефективним у зниженні психопатології РХП, яка визначається КПТ. Визначення конкретних факторів, відповідальних за психотерапевтичні зміни при РХП, виходить за рамки нашого дослідження. Проте, попередні мета-аналізи, в яких розглядалися ефекти як загальних (тобто об’єднання, досягнення мети, очікувань і т.д.), так і специфічних (тобто відмінності між типами лікування, дотриманням протоколу, конкретними компонентами і т.д.) психотерапевтичні чинники для інших психічних розладів (див. Ейм і Вамполд, 2001; Балдвін і Імел, 2013; Белл, Маркус, і Гудлад, 2013; Норкросс, 2011 року; Вамполд з співавторами, 1997; Вебб, ДеРубі , і Барбер, 2010) вказали, що ефекти, вироблені спільними факторами, були набагато більше, ніж вироблені конкретнимі факторами. Необхідні додаткові дослідження в області РХП, щоб повторити ці висновки щодо загальних факторів; однак ми припускаємо, що результати будуть аналогічні результатам з РХП. Наприклад, щодо альянсу мета-аналіз Грейвс (Graves) і співавт. (2017) вказав, що раннє поліпшення симптомів було пов’язано з подальшим рівнем терапевтичного альянсу, і що попередній рівень альянсу був пов’язаний з подальшим поліпшенням симптомів у людей з РХП. Наслідком цих результатів для лікування РХП є те, що терапевти, які мають досвід в будь-який bona fide психотерапії РХП, можуть ефективно лікувати людей. Таким чином, рекомендація тільки однієї або двох bona fide психотерапій для людей з РХП, як це робиться в деяких посібниках з лікування, може не відповідати сукупним даними мета-аналізу. Включення ширшого діапазону bona fide психотерапії в якості варіантів лікування надасть людям з РХП більше варіантів лікування. Деякі стверджують, що для поліпшення результатів необхідно враховувати загальні або контекстуальні фактори при проведенні лікування (Вамполд та Імел, 2015). Наприклад, терапевт може: (а) адаптувати лікування до культури і цінностей пацієнта; і (б) розвивати і підтримувати терапевтичний альянс (Вамполд та Імел, 2015).
Обмеження і майбутні напрямки
Багато з аналізів в цьому дослідженні включали невелику кількість порівнянь, і були недостатньо значущими для виявлення відмінностей або проведення значущих аналізів регулюючих показників. Невелика кількість порівнянь також могла вплинути на чутливість результатів аналізу. Наприклад, виключення деяких порівнянь, які призводять до іншого висновку, могло статися через великі розміри вибірки в порівнянні з іншими порівняннями в аналізі. Таким чином, результати слід інтерпретувати з належною мірою обережності. У міру появи нових досліджень число порівнянь, необхідних для цих аналізів, буде збільшуватися, ефективність аналізів буде поліпшуватися, і можна буде оцінювати вплив важливих регулюючих показників (тобто, тип bona fide лікування, діагноз РХП). Існує потреба в більшій кількості РКД для bona fide психотерапії при НА, проте високі показники відмови від лікування, низькі показники набору і приблизно 40% відсіву ускладнюють завершення таких випробувань (Хальміх, 2008). Крім того, більше половини (53%) bona fide і не bona fide порівнянь включають в себе bona fide психотерапію. Ми закликаємо дослідників продовжувати досліджувати всі види bona fide психотерапії при РХП, для можливості оновити керівництва з лікування та надати більше варіантів лікування на основі фактичних даних для осіб з РХП. Хоча ми оцінювали якість всіх включених РКД, ми безпосередньо не вивчали вплив загальної якості або окремих якісних елементів (тобто, надійності дослідника, надійності терапевта і т.д.) на величину ефекту. Ми рекомендуємо в майбутньому досліджувати якість РКД при РХП і повідомляти про вплив якості на величину ефекту. У поточному мета-аналізі використовувалася інша процедура кодування для КПТ в порівнянні з bona fide психотерапією, відмінною від КПТ, ніж у Спілманса і співавт. (2013), що може призвести до різних результатів. Наприклад, в поточному дослідженні поведінкова терапія без когнітивного компонента і когнітивна терапія без поведінкового компоненту не були позначені як КПТ. Категоризація типів психотерапії – це те, що часто не береться до уваги в дослідженнях психотерапії, але має враховуватися в майбутньому. Наші дані отримані з опублікованих досліджень (за винятком однієї дисертації; Аллен, 1997), а систематична помилка публікацій виявлена в двох аналізах. Щоб поліпшити результати майбутніх мета-аналізів, ми пропонуємо зареєструвати всі випробування, опублікувати протокол, а все результати повинні відображати в рецензованих журналах відповідно до стандартів CONSORT (Об’єднаний стандарти звітності досліджень). Нарешті, як і в випадку з дослідженнями РХП в цілому, чоловіки і інші етнічні групи були недостатньо представлені.
Висновок
В цілому, результати цього мета-аналізу показують, що bona fide психотерапія ефективна при лікуванні РХП. У той час як bona fide психотерапія і не bona fide лікування дали схожі результати для багатьох результатів, bona fide психотерапія перевершила не bona fide лікування за кількома результатами, хоча останні результати можуть бути нестабільними. До тих пір, поки не будуть проведені подальші дослідження і не будуть зроблені більш точні висновки, ми рекомендуємо людям з діанозом РХП bona fide психотерапію як варіант лікування першої лінії. У міру появи нових досліджень, що стосуються не bona fide лікування, стане можливим визначити, чи дають якісь із цих варіантів лікування (наприклад, самодопомога, підтримуюча терапія, поведінкова втрата ваги) результати, еквівалентні або перевершують результати bona fide психотерапії. Наші результати узгоджуються з моделлю загальних факторів, в якій bona fide психотерапія, незалежно від орієнтації лікування, дала аналогічні ефекти. Терапевтичний альянс є найбільш дослідженим загальним фактором в дослідженнях психотерапії (Уіберс і Куіжперс, 2015). Проте, необхідні додаткові дослідження, щоб визначити механізми, за допомогою яких альянс та інші загальні фактори впливають на терапевтичні зміни в дослідженнях лікування РХП. Майбутні дослідження повинні бути спрямовані на те, щоб дозволити виявляти і оперувати ключовими загальними і специфічними факторами при лікуванні пацієнтів з РХП для вивчення причинно-наслідкових зв’язків з результатами. Наш висновок в даний час відповідає висновку Вамполда (2005), який стверджує, що проведення bona fide психотерапії є більш важливим, ніж те, яка саме bona fide психотерапія проводиться.
Фінансування
Ця робота була підтримана Канадським інститутом досліджень в галузі охорони здоров’я (CIHR) інституту нейронаук, психічного здоров’я та залежності під посилальним номером FRN 134906.
bona fide * психотерапія – ретельна, сумлінна психотерапія.
Джерело – Дослідження психотерапії, 2019 Том. 29, № 7-8, 833-845, https://doi.org/10.1080/10503307.2018.1489162