Медичні працівники часто рекомендують баріатричну хірургію пацієнтам із великими розмірами тіла. Великий розмір тіла, який у медичному світі називають “ожирінням”, (термін, який ми не будемо використовувати без посилання на медичні дані) не є тотожним розладу харчової поведінки. Проте вони перетинаються. Значна кількість людей, які розглядають можливість баріатричної операції, можуть мати розлад харчової поведінки. Більшість з них неодноразово сиділи на дієтах і мають щонайменше порушення харчової поведінки. Наявний розлад харчової поведінки може погіршити результат баріатричної операції. Крім того, сама операція може створити умови, які викликають або імітують розлади харчової поведінки чи порушення харчової поведінки. У більшості публікацій про баріатричну хірургію присутня фетфобія та вони написані людьми та організаціями, які отримують прибуток від проведення операції. Ми будемо обговорювати це питання більш критично, з точки зору підходу, що враховує вагу, а не дієти.
Що таке баріатрична хірургія?
Баріатрична хірургія, також відома як хірургія схуднення, належить до ряду процедур, що фізично змінюють структуру тіла. Мета полягає в тому, щоб обмежити об’єм їжі, яку можна споживати, або спричинити порушення всмоктування поживних речовин, що призведе до схуднення.
Обмежувальні процедури
Обмежувальні процедури знижують споживання їжі, зменшуючи місткість шлунка. До таких процедур належать:
- Вертикальна стрічкова гастропластика — за допомогою стрічки та скоб створюється невеликий шлунковий мішок
- Лапароскопічне регульоване бандажування шлунка — розміщення регульованого бандажа навколо верхньої частини шлунка для створення невеликого мішка для утримання їжі
- Рукавна гастрекомія, або шлунковий рукав — хірургічне видалення приблизно 80 відсотків шлунка назавжди, в результаті чого залишається шлунок у формі трубки розміром і формою з банан.
Мальабсорбтивні процедури
Процедури порушення всмоктування скорочують довжину функціональної тонкої кишки та включають такі процедури, як:
- Юноілеальне шунтування — процедура, яка проводилася в основному в 1960-х і 1970-х роках і включала хірургічне обходження приблизно 90 відсотків тонкої кишки для короткого замикання всмоктування поживних речовин; воно більше не виконується, бо спричиняє важке недоїдання та смерть
- Біліопанкреатичне шунтування — під час якого частини шлунка видаляються хірургічним шляхом. Невеликий мішечок, який залишається, з’єднується безпосередньо з кінцевим сегментом тонкої кишки, повністю оминаючи верхню частину тонкої кишки. Залишається спільний канал, у якому жовч і травні соки підшлункової залози змішуються перед тим, як потрапити в товсту кишку. Втрата ваги відбувається тому, що більшість калорій і поживних речовин потрапляє в товсту кишку і не засвоюється.
Деякі процедури поєднують обмеження з мальабсорбцією. Однією з таких процедур є шунтування шлунка Ру-ан-І (RYGB), при якому верхній відділ шлунка зшивається, залишаючи невеликий шлунковий мішок, який обмежує пероральне вживання їжі. Потім цей мішечок прикріплюється безпосередньо до частини тонкої кишки, яка називається кінцівкою Ру, минаючи решту шлунка та верхню частину тонкої кишки, що додатково спричиняє легке порушення всмоктування.
Сьогодні шлунковий рукав і RYGB є найпоширенішими баріатричними процедурами в США. За оцінками, у 2017 році було проведено 228 000 операцій на шлунку, 59% з яких – шлунковий рукав і 18% RGBY.
Що потрібно враховувати перед баріатричною хірургією
Якщо у вас є розлад харчової поведінки або ви плануєте провести операцію на шлунку, важливо розуміти, що операція навряд чи вирішить розлад харчової поведінки або проблеми з споживанням їжі. Вона може навпаки погіршити ситуацію, не вирішивши ваші проблеми з вагою.
Люди, які вдаються до баріатричної хірургії, повинні враховувати, що ця галузь медицини є однією з найбільш високооплачуваних, тому лікарі зацікавлені заохочувати пацієнтів до її проведення. Вони можуть приховувати певні ризики від пацієнтів.
Критики кажуть, що баріатрична хірургія — це просто примусова дієта — різні методи спрямовані на зменшення здатності вашого шлунка утримувати їжу або на пошкодження ваших органів, щоб вони не могли поглинати велику кількість поживних речовин. Коротко кажучи: індуковане недоїдання. Післяопераційний дефіцит поживних речовин є поширеним явищем. Рівень калорійності, рекомендований для людей, які перенесли процедуру, просто занадто низький.
Значні ризики
Смерть — ще одна реальна можливість. Згідно з повідомленнями, рівень смертності людей, яким проводять баріатричні операції, досягає 5 відсотків пацієнтів, які помирають протягом року — фактичний рівень може бути навіть вищим через приховування даних. В одному звіті було встановлено, що смерті, спричинені шлунковим шунтуванням, не враховувалися та реєструвалися як смерті від інших причин. Ймовірні й інші ускладнення, які охоплюють усі системи організму.
Більшість досліджень баріатричної хірургії зосереджується на результатах протягом першого року після операції; дані про довгострокові результати обмежені. Більшість досліджень повідомляють про результати для менш ніж 80% пацієнтів, не враховуючи тих, хто, можливо, вибув із дослідження через низькі результати та сором. Лише деякі дослідження відстежують результати після 2 років після операції. Як зазначають Puzziferri та ін., ці проблеми суттєво спотворюють отримані результати: «Існують значні ризики отримання надто оптимістичних висновків щодо ефекту втручання для зниження ваги, коли спостереження є неповним. Через неповне спостереження більшість досліджень баріатричної хірургії можуть давати надто оптимістичні оцінки ефектів цих операцій».
Обмежена втрата та відновлення ваги
Крім того, значна частина пацієнтів, які перенесли баріатричну операцію, не досягають очікуваної втрати ваги або повертають значну частину втраченої ваги з часом. Пацієнти з меншою втратою ваги або з більшим поверненням ваги рідше з’являються для подальшого спостереження через сором і не включаються в дані.
Нові дані свідчать про те, що операція може принести лише тимчасове полегшення від медичних проблем, які вона покликана лікувати, і що вага може поступово відновитися. Після операції пацієнти все ще мають велику вагу, хоча й меншу, і можуть не мати суттєвого покращення стану здоров’я. Деякі з них ніколи не зможуть знову регулярно харчуватися або будуть обмежені в харчуванні невеликими порціями та уникати певних продуктів.
Поширеність розладів харчової поведінки серед людей, які звертаються до баріатричної хірургії
Дослідження показують, що розлади харчової поведінки та проблемні харчові звички є поширеними серед людей, які бажають пройти баріатричну операцію, можливо, через те, що вони неодноразово сиділи на дієтах, які передують порушенню харчової поведінки. Наявні розлади можуть істотно вплинути на результат операції. На жаль, дослідники вважають, що пацієнти, які обирають ці процедури, ймовірно мінімізують або не повідомляють про розлади харчової поведінки та проблемну харчову поведінку. Вони можуть побоюватися, що їх не схвалять на операцію, якщо вони зізнаються в своєму РХП.
Розлад нападоподібного переїдання (Binge eating), який характеризується епізодами вживання великої кількості їжі, що виходить з-під контролю, є найпоширенішим розладом харчової поведінки, про який повідомляють пацієнти, які звертаються за баріатричною хірургією. Оцінки рівня поширеності розладу переїдання значно відрізняються через використання різних критеріїв і різноманітних методів оцінки та коливаються від 4% до 49%. Але вони можуть бути неточними, як пояснено вище.
Вплив розладів харчової поведінки на результати баріатричної хірургії
Вплив успіху операції на наявність розладу харчової поведінки виявилося складно вивчити з причин, згаданих вище. Деякі дослідження показують, що діагноз розладу переїдання перед операцією пов’язаний із симптомами розладу харчової поведінки після операції та меншою втратою ваги або більшим поверненням ваги.
На жаль, пацієнти з розладами харчової поведінки перед операцією можуть бути неадекватно оцінені та проліковані. Окремі програми баріатричної хірургії використовують власні процедури оцінки. Не існує загальноприйнятої або рекомендованої практики. Більшість критеріїв для баріатричної хірургії зосереджені на тому, що пацієнт має тіло більше певного розміру (вимірюється в індексі маси тіла), має в анамнезі невдалі спроби схуднення та не має психологічних протипоказань, які не є чітко визначеними. Отже, симптоми розладу харчової поведінки можуть бути неадекватно оцінені.
Розлади харчової поведінки після операції
Розлади харчової поведінки після баріатричної операції важко оцінити, і про них можуть не повідомляти. Ми бачимо їх у цьому кабінеті. Ускладнення після операції можуть включати медичні проблеми та симптоми, які можуть імітувати поведінку або симптоми розладу харчової поведінки, такі як блювота, запор і зниження апетиту. Інші симптоми, пов’язані з операцією, можуть спонукати пацієнтів до компенсаторної поведінки, щоб полегшити дискомфортні відчуття від непереносності певної їжі чи її кількості.
У пацієнтів баріатричної хірургії відбуваються анатомічні та фізіологічні зміни, які суттєво змінюють їхній раціон та харчову поведінку. Як наслідок, з’їдання об’єктивно великої кількості їжі за один раз при розладі переїдання, може бути фізично неможливим принаймні протягом певного періоду після операції. Таким чином, наявні діагностичні критерії розладів харчової поведінки можуть не відображати належним чином прояви, які спостерігаються у пацієнтів після баріатричної операції. Пацієнти можуть технічно не відповідати критеріям розладу переїдання навіть при обстеженні, хоча вони мають клінічно значущу патологію харчової поведінки. Тому показники поширеності розладів харчової поведінки після баріатричних операцій можуть бути штучно заниженими.
Втрата контролю над їжею
Однак, досвід втрати контролю над їжею, коли пацієнти вживають меншу кількість їжі, здається, часто зустрічається серед пацієнтів після хірургічного втручання. Докази вказують на те, що відчуття втрати контролю, незалежно від кількості з’їденої їжі, є, можливо, найбільш визначальною ознакою переїдання. Дослідники запропонували діагноз “баріатричний розлад переїдання” для опису тих пацієнтів, які відповідають критеріям DSM-5 для розладу переїдання, за винятком критерію “незвично великих” епізодів переїдання. Попередні дослідження підтверджують «наявність розладу харчової поведінки, дуже схожого на розлад переїдання, серед значної підгрупи пацієнтів» після баріатричної хірургії.
Втрата контролю над прийомом їжі є поширеним явищем серед баріатричних пацієнтів. Вона зустрічається у 13% – 61% пацієнтів до операції і у 17% – 39% пацієнтів після операції (Ivezaj et al., 2021). Це має сенс, коли місткість шлунка фізично обмежена, оскільки обмеження є важливим фактором, що призводить до переїдання.
Булімія та анорексія
Хоча про частоту нервової булімії до або після операції відомо небагато, є повідомлення про випадки нервової булімії після баріатричної операції. Подібним чином не повідомляється про частоту нервової анорексії перед операцією (і нечасто діагностується у пацієнтів із великим тілом), але серед пацієнтів, які перенесли баріатричну операцію, є випадки атипової анорексії, тобто люди відповідають усім критеріям нервової анорексії, за винятком об’єктивно малої ваги. Це ще раз підтверджує, що тіла від природи різноманітні, а екстремальна втрата ваги може бути шкідливою.
Синдром нічного споживання їжі
Синдром нічного споживання їжі – це діагноз, що наразі класифікується як різновид інших специфічних розладів харчування або харчової поведінки. Синдром нічного споживання їжі характеризується епізодами переїдання вночі і порушенням циркадного ритму. Він також був задокументований у пацієнтів після баріатричної хірургії з частотою поширеності від 2% до 18%.
Додаткова проблематична харчова поведінка після операції
Пацієнтів баріатричної хірургії інструктують змінити свою харчову поведінку після операції. Наприклад, обмежити розмір порцій і ретельно пережовувати їжу. Вони повинні дотримуватися суворого розкладу, зважувати і вимірювати їжу, а також уникати певних продуктів. Загалом саме таку поведінку часто діагностують як симптоми розладів харчової поведінки. Заклопотаність збереженням втрати ваги та уникненням повернення ваги, після баріатричної операції, настільки схожа на те, що спостерігається при РХП, що можна поставити собі питання: «Невже ми просто вчимо людей мати більш обмежувальний розлад харчової поведінки?»
Блювання
Епізодичне блювання є досить поширеним явищем після баріатричного втручання. Люди можуть навмисно або спонтанно викликати блювоту після вживання певних непереносних продуктів або надто швидкого приймання їжі чи недостатнього пережовування. Деякі лікарі можуть заохочувати періодичне блювання, щоб полегшити неприємні фізичні симптоми. Навіть якщо спочатку це відбувається спонтанно, пацієнти можуть навчитися робити це навмисно, вважаючи, що це допоможе контролювати свою вагу. Однак часте блювання може спричинити електролітний дисбаланс, той, своєю чергою, серцеву аритмію, що може стати причиною раптової смерті. Також така практика може пошкодити стравохід.
Демпінг
Демпінг – це нездатність їжі перетравлюватися. Це призводить до збільшення кількості рідини в тонкому кишківнику й викликає сильну діарею. Демпінг виникає після операції у багатьох людей після вживання солодощів або великої кількості їжі. Пацієнти часто скаржаться на запаморочення та пітливість після приймання їжі з високим вмістом глюкози або великої кількості їжі. Це надзвичайно дискомфортно і супроводжується сильною втомою. Деякі люди використовують демпінг навмисно для схуднення або для того, щоб компенсувати з’їдену їжу.
Під’їдання
Під’їдання — повторюване вживання невеликої кількості їжі в незапланований спосіб і/або не у відповідь на голод – є нещодавно визнаною поведінкою. Щоб вважатися повторюваною, вона повинна відбуватися двічі в один і той самий період протягом дня (наприклад, вранці). Вважається, що існує два типи: компульсивний із втратою контролю та некомпульсивний — розсіяний і безглуздий, але без втрати контролю. Під’їдання відрізняється, з одного боку, від епізодів переїдання, кількістю з’їденої їжі, а з іншого, від втрати контролю над їжею відсутністю обмеженого періоду.
Коли місткість шлунка зменшується і людина не може прийняти необхідну кількість їжі за один раз, під’їдання може бути природною реакцією. За оцінками, апетит спостерігається у 47% пацієнтів після операції. Вибирання їжі або надкушування — моделі повторюваного та незапланованого прийому їжі. Деякі пацієнти також можуть жувати і спльовувати.
Надмірне обмеження
Надмірне обмеження в харчуванні. Невідомий відсоток людей, які перенесли баріатричну операцію, мають розлади харчової поведінки, схожі на нервову анорексію. Звичайно, це те, що посилює хірургічне втручання та рекомендовані дієтичні вказівки, тому навряд чи захворювання вдасться ідентифікувати. Ми знаємо, що люди з більшою вагою можуть відповідати критеріям атипової анорексії. Ці люди стикаються з тими ж ризикованими наслідками обмежень, що й люди з анорексією при низькій вазі.
В’ялість шкіри
В’ялість шкіри, яка є звичайним явищем після операції, може посилити незадоволеність тілом. Жорстока іронія полягає в тому, що незадоволеність розміром тіла, яка існувала до операції, може не зменшитися, а замінитися занепокоєнням через в’ялу шкіру.
Допомога людям із розладами харчової поведінки до та після баріатричної операції
Післяопераційна втрата контролю над їжею і переїдання пов’язані з меншою втратою ваги і більшими психосоціальними проблемами. На жаль, післяопераційна психологічна підтримка надається нерівномірно.
Не існує загальноприйнятих методів лікування пацієнтів з розладами харчової поведінки або порушенням харчової поведінки після баріатричної операції. Когнітивно-поведінкова терапія (КПТ) є рекомендованим психологічним лікуванням для дорослих із РХП. КПТ спрямована на розлад переїдання та нервову булімію. Вона також може бути корисною для пацієнтів з постбаріатричними розладами харчової поведінки та порушеннями харчової поведінки.
Люди з великими розмірами тіла можуть відчайдушно бажати зробити ці операції. Їм кажуть, що вони покращать здоров’я та вирішать їхню довічну боротьбу з вагою. Дійсно, стигматизація за вагою та неприязнь до повних людей є поширеним явищем. Лікарі часто заохочують до операції. Однак люди, які проходять баріатричні процедури, стикаються з серйозними медичними ускладненнями. Крім того, вони можуть обміняти одну проблему – великі розміри тіла – на інші – постійні проблеми зі здоров’ям і потенційний розлад харчової поведінки. Пацієнти повинні бути краще поінформовані про потенційні ризики.
Отримайте допомогу щодо розладу харчової поведінки до або після баріатричної хірургії
Якщо у вас розлад харчової поведінки та ви плануєте операцію на шлунку, зверніться по допомогу. Ви заслуговуєте на лікування розладу харчової поведінки, в ідеалі від терапевта, який практикує підхід Здоров’я в будь-якому розмірі. Зверніться до терапевта, який не зацікавлений у вашому рішенні про операцію. Якщо ви перенесли баріатричну операцію і відчуваєте будь-який з перерахованих вище симптомів, ми рекомендуємо вам звернутися за допомогою до фахівця з розладів харчової поведінки.