Медицинские работники часто рекомендуют бариатрическую хирургию пациентам с большими размерами тела. Большой размер тела, который в медицинском мире называют «ожирением», (термин, который мы не будем использовать без ссылки на медицинские данные) не тождественен расстройству пищевого поведения. Однако они пересекаются. Значительное количество людей, рассматривающих возможность бариатрической операции, могут иметь расстройство пищевого поведения. Большинство из них неоднократно сидели на диетах и имеют по меньшей мере нарушение пищевого поведения. Имеющееся расстройство пищевого поведения может ухудшить результат бариатрической операции. Кроме того, сама операция может создать условия, вызывающие или имитирующие расстройства пищевого поведения или нарушения пищевого поведения. В большинстве публикаций о бариатрической хирургии присутствует фетфобия и они написаны людьми и организациями, получающими прибыль от проведения операции. Мы будем обсуждать этот вопрос более критично, с точки зрения подхода, учитывающего вес, а не диеты.
Что такое бариатрическая хирургия?
Бариатрическая хирургия, также известная как хирургия похудения, относится к ряду процедур, физически изменяющих структуру тела. Цель состоит в том, чтобы ограничить объем потребляемой пищи или вызвать нарушение всасывания питательных веществ, что приведет к похудению.
Ограничительные процедуры
Ограничительные процедуры снижают потребление пищи, уменьшая емкость желудка. К таким процедурам относятся:
- Вертикальная ленточная гастропластика – с помощью ленты и скоб создается небольшой желудочный мешок.
- Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка – размещение регулируемого бандажа вокруг верхней части желудка для создания небольшого мешка для удержания пищи.
- Рукавная гастрекомия, или желудочный рукав – хирургическое удаление примерно 80 процентов желудка навсегда, в результате чего остается желудок в форме трубки размером и формой из банан.
Мальабсорбтивные процедуры
Процедуры нарушения всасывания сокращают длину функциональной тонкой кишки и включают такие процедуры, как:
- Юноилеальное шунтирование – процедура, которая проводилась в основном в 1960-х и 1970-х годах и включала хирургическое обхождение примерно 90 процентов тонкой кишки для короткого замыкания всасывания питательных веществ; оно больше не выполняется, потому что вызывает тяжелое недоедание и смерть
- Билиопанкреатическое шунтирование – во время которого части желудка удаляются хирургическим путем. Остающийся небольшой мешочек соединяется непосредственно с конечным сегментом тонкой кишки, полностью обходя верхнюю часть тонкой кишки. Остается общий канал, в котором желчь и пищеварительные соки поджелудочной железы смешиваются перед тем, как попасть в толстую кишку. Потеря веса происходит потому, что большинство калорий и питательных веществ попадает в толстую кишку и не усваивается.
Некоторые процедуры совмещают ограничения с мальабсорбцией. Одной из таких процедур является шунтирование желудка Руан-И (RYGB), при котором верхний отдел желудка сшивается, оставляя небольшой желудочный мешок, ограничивающий пероральное употребление пищи. Затем этот мешочек прикрепляется непосредственно к части тонкой кишки, которая называется конечностью Ру, минуя оставшуюся часть желудка и верхнюю часть тонкой кишки, что дополнительно приводит к легкому нарушению всасывания.
Сегодня желудочный рукав и RYGB являются наиболее распространенными бариатрическими процедурами в США. По оценкам, в 2017 году было проведено 228 000 операций в желудке, 59% из которых – желудочный рукав и 18% RGBY.
Что нужно учитывать перед бариатрической хирургией
Если у вас есть расстройство пищевого поведения или планируете провести операцию на желудке, важно понимать, что операция вряд ли решит расстройство пищевого поведения или проблемы с потреблением пищи. Она может наоборот усугубить ситуацию, не решив ваши проблемы с весом.
Люди, прибегающие к бариатрической хирургии, должны учитывать, что эта область медицины является одной из самых высокооплачиваемых, поэтому врачи заинтересованы поощрять пациентов к ее проведению. Они могут скрывать некоторые риски от пациентов.
Критики говорят, что бариатрическая хирургия – это просто принудительная диета – разные методы направлены на уменьшение способности вашего желудка удерживать пищу или на повреждение ваших органов, чтобы они не могли поглощать большое количество питательных веществ. Короче говоря: индуцированное недоедание. Послеоперационный дефицит питательных веществ является распространенным явлением. Уровень калорийности, рекомендованный для людей, перенесших процедуру, просто слишком низок.
Значительные риски
Смерть – еще одна реальная возможность. Согласно сообщениям, уровень смертности людей, которым проводят бариатрические операции, достигает 5 процентов умирающих в течение года пациентов — фактический уровень может быть даже выше из-за сокрытия данных. В одном отчете было установлено, что смерти, вызванные желудочным шунтированием, не учитывались и регистрировались как смерть по другим причинам. Вероятны и другие осложнения, охватывающие все системы организма.
Большинство исследований бариатрической хирургии сосредотачивается на результатах в течение первого года после операции; данные о долгосрочных результатах ограничены. Большинство исследований сообщают о результатах для менее 80% пациентов, не считая тех, кто, возможно, выбыл из исследования из-за низких результатов и стыда. Лишь некоторые исследования отслеживают результаты спустя 2 года после операции. Как отмечают Puzziferri и др., эти проблемы существенно искажают полученные результаты: «Существуют значительные риски получения слишком оптимистичных выводов по поводу эффекта вмешательства для снижения веса, когда наблюдение является неполным. Из-за неполного наблюдения большинство исследований бариатрической хирургии может давать слишком оптимистичные оценки эффектов этих операций».
Ограниченная потеря и восстановление веса
Кроме того, значительная часть пациентов, перенесших бариатрическую операцию, не достигают ожидаемой потери веса или возвращают значительную часть потерянного веса со временем. Пациенты с меньшей потерей веса или с большим возвратом веса реже появляются для последующего наблюдения из-за стыда и не включаются в данные.
Новые данные свидетельствуют о том, что операция может принести лишь временное облегчение медицинских проблем, которые она призвана лечить, и что вес может постепенно восстановиться. После операции пациенты все еще имеют большой вес, хотя и меньше, и могут не иметь существенного улучшения состояния здоровья. Некоторые из них никогда не смогут снова регулярно питаться или будут ограничены в питании небольшими порциями и избегать определенных продуктов.
Распространенность расстройств пищевого поведения среди людей, обращающихся к бариатрической хирургии
Исследования показывают, что расстройства пищевого поведения и проблемные пищевые привычки распространены среди людей, желающих пройти бариатрическую операцию, возможно, потому, что они неоднократно сидели на диетах, предшествующих нарушению пищевого поведения. Имеющиеся расстройства могут оказать существенное влияние на результат операции. К сожалению, исследователи считают, что пациенты, выбирающие эти процедуры, вероятно минимизируют или не сообщают о расстройствах пищевого поведения и проблемном пищевом поведении. Они могут опасаться, что их не одобрят на операцию, если они признаются в своем РПП.
Расстройство приступообразного переедания (Binge eating), характеризующееся эпизодами употребления большого количества пищи, выходящей из-под контроля, является наиболее распространенным расстройством пищевого поведения, о котором сообщают пациенты, обращающиеся за бариатрической хирургией. Оценки уровня распространенности расстройства переедания значительно отличаются из-за использования различных критериев и методов оценки и колеблются от 4% до 49%. Но они могут быть неточные, как объяснено выше.
Воздействие расстройств пищевого поведения на результаты бариатрической хирургии
Воздействие успеха операции на наличие расстройства пищевого поведения оказалось сложно изучить по причинам, упомянутым выше. Некоторые исследования показывают, что диагноз расстройства переедания перед операцией связан с симптомами расстройства пищевого поведения после операции и меньшей потерей или большим возвратом веса.
К сожалению, пациенты с расстройствами пищевого поведения перед операцией могут быть неадекватно оценены и пролечены. Отдельные программы бариатрической хирургии используют свои процедуры оценки. Не существует общепринятой или рекомендуемой практики. Большинство критериев для бариатрической хирургии сосредоточены на том, что пациент имеет тело больше определенного размера (измеряется в индексе массы тела), имеет в анамнезе неудачные попытки похудения и не имеет психологических противопоказаний, не четко определенных. Следовательно, симптомы расстройства пищевого поведения могут быть оценены неадекватно.
Расстройства пищевого поведения после операции
Расстройства пищевого поведения после бариатрической операции трудно оценить и о них могут не сообщать. Мы видим их в этом кабинете. Осложнения после операции могут включать в себя медицинские проблемы и симптомы, которые могут имитировать поведение или симптомы расстройства пищевого поведения, такие как рвота, запор и снижение аппетита. Другие симптомы, связанные с операцией, могут побуждать пациентов к компенсаторному поведению, чтобы облегчить дискомфортные ощущения от непереносимости еды или ее количества.
У пациентов бариатрической хирургии происходят анатомические и физиологические изменения, существенно изменяющие их рацион и пищевое поведение. Как следствие, съедение объективно большого количества пищи за один раз при расстройстве переедания может быть физически невозможным по крайней мере в течение определенного периода после операции. Таким образом, существующие диагностические критерии расстройств пищевого поведения могут не отражать должным образом проявления, наблюдаемые у пациентов после бариатрической операции. Пациенты могут технически не отвечать критериям расстройства переедания даже при обследовании, хотя они имеют клинически значимую патологию пищевого поведения. Поэтому характеристики распространенности расстройств пищевого поведения после бариатрических операций могут быть искусственно заниженными.
Утрата контроля над едой
Однако опыт потери контроля над едой, когда пациенты употребляют меньшее количество пищи, кажется, часто встречается среди пациентов после хирургического вмешательства. Доказательства указывают на то, что чувство потери контроля, независимо от количества съеденной пищи, является наиболее определяющим признаком переедания. Исследователи предложили диагноз «бариатрическое расстройство переедания» для описания тех пациентов, которые отвечают критериям DSM-5 для расстройства переедания, за исключением критерия «необычно больших» эпизодов переедания. Предыдущие исследования подтверждают «наличие расстройства пищевого поведения, очень похожего на расстройство переедания, среди значительной подгруппы пациентов» после бариатрической хирургии.
Утрата контроля за приемом пищи является распространенным явлением среди бариатрических пациентов. Она встречается у 13% – 61% пациентов до операции и у 17% – 39% пациентов после операции (Ivezaj et al., 2021). Это имеет смысл, когда емкость желудка физически ограничена, поскольку ограничение является важным фактором, приводящим к перееданию.
Булимия и анорексия
Хотя о частоте нервной булимии до или после операции известно немного, есть сообщения о случаях нервной булимии после бариатрической операции. Подобным образом не сообщается о частоте нервной анорексии перед операцией (и нечасто диагностируется у пациентов с большим телом), но среди пациентов, перенесших бариатрическую операцию, есть случаи атипичной анорексии, то есть люди отвечают всем критериям нервной анорексии, за исключением объективно низкого веса . Это еще раз подтверждает, что тела от природы разнообразны, а экстремальная потеря веса может оказаться вредной.
Синдром ночного потребления пищи
Синдром ночного потребления пищи – это диагноз, классифицируемый сейчас как разновидность других специфических расстройств питания или пищевого поведения. Синдром ночного потребления пищи характеризуется эпизодами переедания ночью и нарушением циркадного ритма. Он также был документирован у пациентов после бариатрической хирургии с частотой распространенности от 2% до 18%.
Дополнительное проблематичное пищевое поведение после операции
Пациентов бариатрической хирургии инструктируют изменить свое пищевое поведение после операции. К примеру, ограничить размер порций и тщательно пережевывать пищу. Они должны соблюдать строгое расписание, взвешивать и измерять пищу, а также избегать определенных продуктов. В общем, именно такое поведение часто диагностируют как симптомы расстройств пищевого поведения. Озабоченность сохранением потери веса и избежанием возврата веса, после бариатрической операции, настолько похожа на то, что наблюдается при РХП, что можно задать себе вопрос: «Неужели мы просто учим людей иметь более ограничительное расстройство пищевого поведения?»
Рвота
Эпизодическая рвота является достаточно распространенным явлением после бариатрического вмешательства. Люди могут преднамеренно или спонтанно вызвать рвоту после употребления некоторых непереносимых продуктов или слишком быстрого приема пищи или недостаточного пережевывания. Некоторые врачи могут поощрять периодическую рвоту, чтобы облегчить неприятные физические симптомы. Даже если сначала это происходит самопроизвольно, пациенты могут научиться делать это намеренно, считая, что это поможет контролировать свой вес. Однако частое рвота может вызвать электролитный дисбаланс, тот, в свою очередь, сердечную аритмию, которая может стать причиной внезапной смерти. Также такая практика может повредить пищевод.
Демпинг
Демпинг – это неспособность еды перевариваться. Это приводит к увеличению количества жидкости в тонком кишечнике и вызывает сильную диарею. Демпинг возникает после операции у многих после употребления сладостей или большого количества пищи. Пациенты часто жалуются на головокружение и потливость после еды с высоким содержанием глюкозы или большого количества пищи. Это очень дискомфортно и сопровождается сильной усталостью. Некоторые люди используют демпинг специально для похудения или для того, чтобы компенсировать съеденную пищу.
Подъедение
Подъедание — повторяющееся употребление небольшого количества пищи незапланированным способом и/или не в ответ на голод – является недавно признанным поведением. Чтобы считаться повторяющейся, она должна происходить дважды в один и тот же период в течение дня (например, утром). Считается, что существует два типа: компульсивный с потерей контроля и некомпульсивный рассеянный и бессмысленный, но без потери контроля. Подъедание отличается, с одной стороны, от эпизодов переедания, количеством съеденной пищи, а с другой, от потери контроля за едой отсутствием ограниченного периода.
Когда емкость желудка уменьшается и человек не может принять необходимое количество пищи за один раз, подъедение может являться естественной реакцией. По оценкам аппетит наблюдается у 47% пациентов после операции. Выбор пищи или надкус — модели повторяющегося и незапланированного приема пищи. Некоторые пациенты также могут жевать и сплевывать.
Чрезмерное ограничение
Чрезмерное ограничение в питании. Неизвестный процент людей, перенесших бариатрическую операцию, имеют нарушения пищевого поведения, похожие на нервную анорексию. Конечно, это усиливает хирургическое вмешательство и рекомендованные диетические указания, поэтому вряд ли заболевание удастся идентифицировать. Мы знаем, что люди с большим весом могут отвечать критериям атипичной анорексии. Эти люди сталкиваются с теми же рискованными последствиями ограничений, что и люди с анорексией при низком весе.
Вялость кожи
Вялость кожи, которая является обычным явлением после операции, может усилить недовольство телом. Жестокая ирония заключается в том, что неудовлетворенность размером тела, которая существовала до операции, может не уменьшиться, а замениться беспокойством из-за дряблой кожи.
Помощь людям с расстройствами пищевого поведения до и после бариатрической операции
Послеоперационная потеря контроля за едой и переедание связаны с меньшей потерей веса и большими психосоциальными проблемами. К сожалению, послеоперационная психологическая поддержка оказывается неравномерной.
Не существует общепринятых методов лечения пациентов с расстройствами пищевого поведения или нарушением пищевого поведения после бариатрической операции. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) является рекомендованным психологическим лечением для взрослых с РПП. КПТ направлена на расстройство переедания и нервную булимию. Она также может быть полезна пациентам с постбариатрическими расстройствами пищевого поведения и нарушениями пищевого поведения.
Люди с большими размерами тела могут отчаянно желать совершить эти операции. Им говорят, что они улучшат здоровье и решат их пожизненную борьбу с весом. Действительно, стигматизация по весу и неприязнь к полным людям является распространенным явлением. Врачи часто поощряют операцию. Однако люди, проходящие бариатрические процедуры, сталкиваются с серьезными медицинскими осложнениями. Кроме того, они могут обменять одну проблему – большие размеры тела – на другие – постоянные проблемы со здоровьем и потенциальное расстройство пищевого поведения. Пациенты должны быть лучше информированы о потенциальных рисках.
Получите помощь в расстройстве пищевого поведения до или после бариатрической хирургии
Если у вас расстройство пищевого поведения и планируете операцию на желудке, обратитесь за помощью. Вы заслуживаете лечения расстройства пищевого поведения, в идеале от терапевта, практикующего подход Здоровья в любом размере. Обратитесь к терапевту, не заинтересованному в вашем решении об операции. Если вы перенесли бариатрическую операцию и чувствуете любой из вышеперечисленных симптомов, мы рекомендуем вам обратиться за помощью к специалисту по расстройствам пищевого поведения.